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本帖最后由 静雨轩 于 2017-6-20 15:22 编辑
根据中华人民共和国卫生行业标准WS/T312-2009《医院感染监测规范》附录F中关于细菌耐药性监测内容中述及如下内容：院感部门应该监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产ESBLs的革兰阴性细菌等。
上述细菌中产ESBLs细菌的临床分离量占绝对优势。产ESBLs细菌在人群中携带率较高可以在医院内引起感染和流行，各级医院分离率差异较大。尽管CLSI文件规定如果采用2010年后的标准，ESBLs不再做为临床微生物实验室常规检测并报告，但是从感控和流调角度来看依然有必要关注，下面简单介绍一下产ESBLs细菌的相关知识。
问题目录： 1、什么是产ESBLs细菌？ 2、常见的有哪些细菌？ 3、是不是多耐菌株？ 4、是不是目标菌？ 5、需不需要隔离？ 6、产ESBLs细菌的主要危险因素有哪些？ 7、对临床医生有什么要求？
1、什么是产ESBLs细菌？ ESBLs是extended spectrum β-lactamases的简写，翻译为超广谱β内酰胺酶。是一类由质粒介导的β-内酰胺酶，能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素（包括第三代、第四代头孢菌素但不包括头霉素），大多数能被β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸（CA）所抑制。凡是能够产生这类酶的细菌就可以叫做产ESBLs细菌。
临床分离的产ESBLs菌株可能表型为：对头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3、4代头孢菌素，单环β内酰胺类-氨曲南也耐药。
2、临床常见的产ESBLs有哪些细菌？ 在肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和克雷伯菌（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）最为常见。其他还有有产气肠杆菌、 变形杆菌、 沙门属菌、 阴沟肠杆菌、 粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等，但是由于细菌产酶机制复杂，ESBLs容易被其它酶类所覆盖而造成假阴性，因此临床上最常报告的只有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。
3、它是不是多耐菌株？ 根据中华人民共和国卫生行业标准WS/T312-2009《医院感染监测规范》附录F中关于细菌耐药性监测内容中述及如下内容：院感部门应该监测临床分离细菌耐药性发生情况，在该文件中产ESBLs菌株归为多重耐药菌。但是采用CLSI 2010年后的标准，临床分离菌株可能表现出仅对1类或2类抗生素耐药，而对其它抗生素敏感的情况。
4、是不是多重耐药监测管理的目标监测菌？ 在2008年《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 》、2009年《卫生部医院感染监测规范》、2015年《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》均把它列为多重耐药监测管理的目标菌；但是在《医院感染管理质量控制指标(2015年版)》中取消了对它的监测，而在2016年《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南2016版》中又把耐三、四代头孢菌素的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌纳入进去（这里面可能包含产ESBLs菌株）。
因此每个医院应该结合本院实际情况制定目标监测菌，而不能搞“一刀切”。比如某些大型医院产ESBLs菌株分离率达70%，而CRE的分离率高达20%，显然应该把感控重点放在CRE上。而基层医院每年分离产ESBLs菌株总数不过百株，其它多耐菌株年分离量都在十位数以下，显然不可以照搬照抄大医院的模式。
5、需不需要隔离？ 产ESBLs细菌可通过产酶细菌的克隆传播（垂直传播）和产酶基因的水平传播（质粒转移）从而可能引起院内暴发流行。
2010年《产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识》、2014年《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》均建议对产ESBLs细菌感染者应按照《医院隔离技术规范》要求落实解除隔离措施。患者宜单间隔离或床旁隔离，诊疗用品宜专人专用或“一用一消毒/灭菌”。接触患者时，根据可能的暴露风险级别穿戴合适的防护用品。
6、产ESBLs细菌的主要危险因素有哪些 ①反复使用抗菌药物
②留置导管（包括中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造瘘管、导尿管等） ③存在结石或梗阻（如胆道、泌尿道） ④既往曾有产ESBLs细菌感染 ⑤反复住院 ⑥曾入住重症监护病房 ⑦老年人 ⑧基础疾病（糖尿病、免疫功能低下等） ⑨呼吸机辅助通气
7对临床医生有什么要求？ 正确的诊断是正确治疗的前提，努力实现经验性治疗和目标治疗的统一，临床医生应该努力培养“评估病原体”和“评估耐药性”的能力。 ①判断是否存在细菌感染（病毒感染时应避免使用抗生素） ②熟悉每个部位主要的病原菌 ③熟悉当地或本院的菌群 ④考虑以往的抗生素治疗 ⑤考虑宿主的危险（风险）因素 ⑥尽量选用用量小和窄谱的抗生素，避免覆盖“所有病原体”的尴尬 ⑦在经验治疗前为微生物室提供高质量的标本 ⑧依据培养的结果选用抗菌谱窄的抗生素治疗 ⑨考虑成本收益和毒性效益
参考文献： 【1】 周华，李光辉，陈佰义.等. 中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J].中华医学杂志.2014.94.24：1847-1856 【2】产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会.产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志.2010.4.2:207-213
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发表于 2017-6-20 15:20
发表于 2017-6-20 15:48
