【血透专家聊血透-8】分区血液透析为何不能杜绝血液透析患者丙肝和乙肝爆发吗？

蓝雪0816

    卫医政发〔2010〕35号卫生部关于印发《医疗机构血液透析室管理规范》的通知: 第三十四条 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。

    《血液净化标准操作规程（2010版）:第三章、一、（四）：乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。

        分区透析的概念已经深深地根植于感控人员人员的心中，各医疗机构的血液透析人员和感控人员也在认真落实分区分机透析的管理要求。但是自2010年以来，血液透析乙肝和丙肝暴发，并没有销声匿迹，而是东方不亮西方亮。

       问题来了：分区血液透析真的能杜绝血液透析患者丙肝和乙肝暴发吗？

       期待您的分析，请听您的观点！

常想一二

分区首先要考虑不同病毒的特性。乙肝病毒在体外能够存活7天，所以建议乙肝病人最好分区或分房间透析。其他病毒在体外存活时间很短，对于这类病人强调标准预防，在透析后严格进行透析单位物表消毒，是可以不分区的。现在我们虽然表面上把分区做的很好，实际上是让大家放松了警惕，一旦病人筛查出现漏洞，有可能出现更严重的问题。

冬日文竹

乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。学习了。

冬日文竹

感谢楼主的分享，谢谢。

jerkran

肯定不能，但是分区大爆发的严重事件概率应该会大大降低吧

春语

      分区血液透析真的能杜绝血液透析患者丙肝和乙肝暴发吗？
个人认为依靠分区血液透析不能杜绝血液透析患者丙肝和乙肝暴发，因为血液透析病人多数是门诊病人，透析结束就走，下次透析再来；如果在院外这段时间患者感染了乙肝或丙肝病毒，窗口期内与该病人同机透析的患者有被感染的风险；故要想杜绝乙肝或丙肝病毒暴发，我们的血透工作人员必须严格按照血液透析标准操作规程执行，保护患者、保护自己。

ynosmile

路过学习，在做好分区透析的同时，重点是执行各种操作规程。

御剑迎风

自我感觉是“经是好经，可惜被下面的歪嘴和尚念歪了”，规范出的再好，很多地方不执行也是白搭。
比如今年浙江艾滋病事件，谁能想到操作者居然不执行“一用一抛弃”这个最简单的原则

guoli2008

个人认为不能完全杜绝，因为血透的患者本身抵抗力低下，也可能做其他相关的检查和治疗，通过其他的途径感染的可能性不能排除，一位患者感染后没有及时发现或者处于窗口期，就有可能导致其他患者的感染。

zzqwolf

事实证明，分区并不能杜绝肝炎、HIV以及梅毒等常见传染病，这些都是通过血液或者体液传播的疾病。个人认为，分区主要功能是减少由于物表、手等引起体液交换导致的疾病传播、在透析机分开使用并且做到彻底消毒的情况下，只要做好手卫生、环境物表消毒、无菌操作等，既是不分区应该也不会引起交叉感染。

zzqwolf

春语 发表于 2017-6-20 08:27
分区血液透析真的能杜绝血液透析患者丙肝和乙肝暴发吗？
个人认为依靠分区血液透析不能杜绝血液透析 ...

即使是患者处于窗口期或者潜伏期，只要能够做到透析机和环境物表的彻底消毒、无菌操作，不会引起由于透析的原因导致患者之间的体液交换，应该就能降低感染的机率。

踏踏实实

谢谢老师的分享，路过学习了

游泳的鱼

分区能不能真的杜绝丙肝和乙肝的爆发，需要多中心研究来判定。

张贵华

我们医院现在执行的就是乙肝病人和普通病人分区分机透析。

陈春媚

谢谢老师的分享，路过学习了

zhuimengren

我院不收急诊病人也不收传染病病人，由于透析机少既没有分区也没有分机。根据各位专家们的说法有潜伏期的患者肯定有，还是应该做好手卫生、环境物表消毒、无菌操作等，既是不分区应该也不会引起交叉感染。

xll309208356

都是用一次性透析器，而乙肝、丙肝等是通过血液、体液传播，手卫生、物表不可能有明显的血液污染也不进行清洁消毒再接触下个病人，想不明白病人怎么会通过血透感染这些病
如果那么容易传染，这些病人都有传染性应该隔离生活，谁能保证自己的免疫力有强到能抵挡这些疾病

凤儿

分区分机透析的基础上，执行操作规程、手卫生等很重要

金色秋天

就目前血液透析操作流程、使用的耗材等环节来看，导致血透丙肝或乙肝暴发的主要原因是透析器表面消毒不到位、穿刺操作瞬间产生的气溶胶污染周围环境以及医务人员手卫生不到位引起的，所以，分区透析在一定程度上能够避免因操作环节污染环境而导致的透析机的污染，再经医务人员手传播所致的感染。但是，如果分区后医务人员特别是护理人员不能相对固定，或者手卫生不到位，感染暴发仍难以避免。

米克

跟大家分享一部分常想一二老师的课件内容
各国指南对于HCV患者的管理措施
美国CDC:
HCV患者不需要分区、分机透析
每天对透析机进行消毒
可以对HCV患者的透析器进行复用
KDOQI指南（2008）
透析中心应该制定、并遵守严格的感控管理制度
不能将隔离病人作为严格感控管理的替代
不建议对于HCV患者专用机器
如果复用透析器不可避免，建议在做好严格感控管理的时候，可以对HCV阳性患者进行透析器复用
日本JSDT:
1. 透析中心须建立严格的预防透析室血源性疾病感染（
    含HCV）的规章制度
2. 建议对于HCV感染病人使用单独的透析设备
3. 在感控制度上增加卫生管理以防止病毒在病人之间通过
    血液/体液或是污染的手套、医疗用品、或医疗设备之间
    交叉传播

乙肝病毒传播：
乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的时候，滴度仍可以在102－3 copies/ml，造成传播
HBV在环境中相对稳定，并可于室温下在物体表面生存至少7天
有试验表明透析中心的止血钳，剪刀，透析机按钮、门把手都可检测到HBsAg
不经常清洁和消毒被血液污染的物表是HBV传播的媒介
透析工作人员可以用手（手套）或通过使用受污染的设备和用品将病毒转移到接触了污染表面的患者
血透中心发生HBV院内感染的原因：
环境表面传播，物品（止血钳、镊子）、医疗用品使
   用后未能规范消毒
共用注射类药物
配药区与血样放置区毗邻
护理人员同时护理乙肝阳性和阴性患者
未能定期对患者进行HBsAg筛查

各国关于HBV管理控制的标准
香港：
1. HBV阳性患者应放置单独房间
2. HBV阳性治疗区应专人护理
3. HBV阳性患者应专用机器、设备、用品、治疗物品等
4. 不可复用透析器（2012年香港已禁止复用透析器）
5.对易感患者进行HBV疫苗接种
台湾：
1. 将 B 型肝炎病人安置在与其他透析病人不同的房间
     或分隔的区域进行透析；
2. 指定 B 型肝炎病人专用的血液透析机；
3. 治疗结束后应将透析器以医疗废弃物丢弃；
4. 执行透析导管連接和分离作业时，应配戴口罩和眼睛
    保护装置；
5. 工作人员不可同时照护 B 型肝炎病人和对B 型肝炎病
    毒不具免疫力的病人。
6. 建议由对 B 型肝炎病毒具有免疫力的工作人员照护B
    型肝炎病人。
美国CDC：
1. 可通过环境表面传播，因此要专用机器、护理人员应有乙肝抗体
2. 不可同时护理阳性、阴性病人
3. 机器表面应用肥皂水清洗，或是按照厂家建议消毒
4. 每班治疗结束后应对机器消毒（热消毒和/或化学消毒，根据厂家建议）
5. 血压计等治疗物品不可共用
6.对于HBsAg(-)，抗-HBc(+)病人：如果患者始终HBsAg(-)，无需要隔离治疗

7. 专用机器应安排在特定区域，不建议将专用机器移至普通透析区
8. 透析器复用：HBsAg阳性病人，不可复用，应使用一次性透析器
9 透析机：
每次透析应使用动静脉传感器保护罩，如果发生保护罩进血或破裂，应重新更换
每次治疗结果后，应注意消毒透析椅/床表面，可使用肥皂水清洗，如有血迹污染，应使用1000ppm次氯酸消毒；注意使用次氯酸钠>500ppm可能会对物体表面有腐蚀作用
止血钳需要在治疗后清洗消毒，血压计袖带、止血带、体温计等，建议感染区专用

英国
单独房间、如单独房间不允许，至少应单独区域
如果机器不再应用于HBV阳性患者，经过标准的清洗消毒后可以用于普通区
几乎没有证据表明机器内部元件污染可以传播BBV疾病
两班之间患者易传播BBV病毒的因素是机器外表面没能充分消毒
但是对于压力传感器的血液污染应该引起重视，再次应用前应保证充分消毒

外部消毒：
使用中性清洁剂清洗和热水清洗、注意在治疗前应使其完
          全晾干；
对于感染区机器，每次治疗后应消毒病人或工作人员接触
         的屏幕或物品表面；
非传染区机器：每日使用1000ppm的含氯消毒剂消毒；
金属表面的次氯酸残余应及时去除；
使用含氯消毒剂时应考虑与金属表面的相容性：如不相容，应遵从厂家建议

日本：
HBV阳性患者尽量分区透析
如果分区透析很难实现，则尽量分机、固定医疗用品（证据级别：1A)

对待HIV患者
美国：
透析患者HIV的感染机率较小，远远低于HBV感染
美国CDC并未要求HIV患者分区
HIV患者透析器可以复用
目前至少报道过4起透析病人传播HIV的事件（2起阿根挺，埃及，哥伦比亚）
考虑可能与应用的消毒剂有关、使用弱消毒剂（苯扎氯铵）复用穿刺针、多人共用一瓶肝素、透析机连接管路处被污染等
透析超滤液中检测不到HIV RNA，考虑可能可能与病毒粘附在透析膜上有关

日本：
HIV病人不需要隔离透析（证据1A)


KDOQI指南关于透析机消毒
单通道透析机（single-pass  machine）是一种由泵驱动透析液经过透析器然后排掉的机器，这种机器不允许液体在废液通道和新液通道之间来回流动，除了在消毒的过程中。再循环透析机(recirculating machine)可以允许生成的液体在透析器间来回多次流动。
单通道透析机在两班之间不需要进行内部管路消毒。如果发生漏血，透析机内部管路和透析器快速接头在连接下一个病人之前都需要进行消毒。即使不进行内部管道的消毒，工作人员也要有足够的时间进行两班之间透析机外表面的消毒。
再循环透析机在两班之间要进行严格的内部管路消毒。


血液透析机是否是交叉感染的主要根源？
现在全世界在用的血液透析机全部是单通道透析机（single-pass  machine）
正常情况下，血液透析机内部水路不可能被病人的血液污染
如果透析器破膜漏血，被血液污染的是透析器下游的透析机水路。而在消毒的过程中，密闭循环会把下游水路的污染带到上游。
血液透析机消毒是为了杀灭内部水路管道表面的细菌，与所透析病人的性质无关
血液透析机表面沾染血液的风险非常高，要进行严格的擦拭消毒

什么是血液透析交叉感染的根源

共用一次性医疗物品（药品）
护士的不规范操作（标准预防）
不重视手卫生（手套）
不严格的透析单元物表消毒（透析机表面）
透析病人的传染病筛查存在漏洞（强制进行）
实施分区管理后的意识松懈（虚假的安全感）
分区不合理（抗-HCV（＋），HCV-RNA（-）；抗-HBc(+) ，HBsAg(-) 等）
对传感器保护罩引发的问题认识不够（密闭不严）


共用透析机 ：
如果感控严格，共用透析机不会增加HCV感染发病率
一个在比利时的多中心研究显示：尽管没有一家中心采用HCV分区分机，但是经过54个月的观察后，没有新增一个HCV患者
此外，在调整其他因素后，无论是DOPPS研究或是来自意大利的包括3492例患者的研究显示，透析患者丙肝阳性率下降与采取隔离措施无关

1 Contamination by hepatitis B and C viruses in the dialysis setting.AUFroio N, Nicastri E, Comandini UV, Cherubini C, Felicioni
   R, Solmone M, Di Giulio S, Petrosillo N SOAm J Kidney Dis. 2003;42(3):546.
2 Universal precautions prevent hepatitis C virus transmission: a 54 month follow-up of the Belgian Multicenter Study. The
   Universitaires Cliniques St-Luc (UCL) Collaborative Group.AUJadoul M, Cornu C, van Ypersele de Strihou C SOKidney Int.
   1998;53(4):1022.

青杠虎

国外血透患者就没有执行分区透析，照样没有疾病暴发，但是人家血透严格执行标准操作规程，不为了赶时间而节约其中的步骤，但反观我们的医院，各个医院分区得很好但还是有院感暴发，就我所知我们附近的一家三级医院每天透4班，可以想象这么多病人，他们透析后的血透机会严格执行消毒吗，真的如果一个患者处于窗口期，那还指不定真会引起院感暴发呢，所以每次检查都是三级医院的专家来查下面的医院，但下级医院都是到上级医院进修回来按照上级医院的做法做的，有时真是无可奈何，还庆幸我不管你从哪里学回来的我都要求他们按照要求规范做，医务人员也都还比较配合。