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本帖最后由 小敏鱼飞 于 2017-6-15 17:38 编辑
患者，男性，58岁，乡村医生，主因双下肢无明显诱因出现水泡、破溃10天，乏力双下肢疼痛不适1日于2017-06-13日入院。既往糖尿病病史9年，诺和灵30R注射控制血糖（早12单位，午14单位，晚16单位），未规律监测血糖，平时未严格控制控制饮食，3年前发现垂体前叶功能减退症，氢化可的松早20mg，午10mg，优甲乐25ug/日，住院期间发现肾功能异常，自诉平日无乏力，无怕冷症状。10日前患者无明显诱因出现左下肢水泡，可自行消退，后反复出现，并破溃出现清色液体，七八日后右下肢也开始出现水泡，曾自行换药5天（创面涂抹臭氧并保鲜膜包裹后烤电），抗感染治疗（应用头孢曲松4天哌拉西林氯唑他林1天），自觉渗出碱少，但创面未见愈合，1日前患者自觉乏力、周身不适、双下肢疼痛不适，监测空腹血糖2.6mmol/l。患病以来精神状态差，自诉周身乏力，无头痛，无咳嗽咳痰，无发热，大便未见异常，1天前自觉小便量少。
入院体格检查：T36.5℃，RR20次/分，P86次/分，BP100/60mmHg，SPO2 98%，神清语明，推入病室，查体配合，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，窦性心率，腹软肠鸣音弱，双下肢重度水肿，散在瘀斑，可见片状水泡破溃创面，大者12*12cm2，小者约1.5*1.5cm2，创面底部红色，表面可见淡黄色液体渗出，左下肢可见创面表面有坏疽。双足重度水肿，冰凉感，足背动脉触不清。
初步诊断：双侧下肢软组织感染 I型糖尿病 糖尿病大血管病变 糖尿病周围神经病变 垂体前叶功能减退症 高血压病3级 项目 | 6.13 | WBC(10^9/L) | 3.52 | NEUT | 74.9 | Hb（g/L） | 140 | PLT(10^9/L) | 75 | PCT(ng/ml) | 69.49 | CRP | 62 | Cr(μmol/L) | 218 | BUN(mmol/L) | 17.7 | ALT(U/L) | 135 | AST(U/L) | 114 |
乙肝阳性
超声：双侧股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、小腿动脉官腔结构清晰，内—中膜增厚、不光滑，腔内未见实性回声充填。左侧腘、胫后单支及肌间静脉可见实性回声。心脏彩超、腹部、泌尿系未见明显异常。 胸片未见明显异常。 入院后患者给予留取分泌物行细菌培养+药敏，比阿培南控制感染，症状未缓解，病情加重，第二日出现少尿、意识障碍，血压下降转入ICU，考虑患者出现感染性休克，气管插管，床旁血液滤过，留取血培养，并调整抗菌药物为比阿培南+万古霉素，同时给予灭菌注射用水500ml+乳酸依沙吖啶20ml+庆大霉素2支+消旋山莨菪碱2支配置后伤口换药。目前患者血压在去甲肾上腺素（0.2ug/kg*min）、DA5ug/kg*min，血压在120-130/70-80mmHg，HR108次/分。
乙肝DNA1.24*10 5/L
项目
| 06/15 06:29
| 06/14 22:25
| 06/14 14:59
| 06/14 07:47
| WBC(10^9/L)
| 7.83
| 8.91
| 7.3
| 3.84
| NEUT
| 88.8
| 89.5
| 89.5
| 85.2
| Hb（g/L）
| 111
| 111
| 135
| 156
| PLT(10^9/L)
| 52
| 14
| 21
| 41
| PCT(ng/ml)
| 52.86
|
|
| >100.0
| CRP
|
|
|
|
| Cr(μmol/L)
| 145
|
| 258
|
| BUN(mmol/L)
| 10.7
|
| 19.4
|
| ALT(U/L)
| 277
|
|
|
| AST(U/L)
| 344
|
|
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|
问题：1.患者感染病原体？
2.抗菌药物使用是否恰当？
3.患者左脚黑紫后期是否需要处理？
4.乙肝抗病毒药物是否可以应用？
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#AI工具#
发表于 2017-6-15 17:11
发表于 2017-6-16 09:49