病例讨论：这“腿”还留的住吗？

宫小慧

患者，男性，58岁，乡村医生，主因双下肢无明显诱因出现水泡、破溃10天，乏力双下肢疼痛不适1日于2017-06-13日入院。既往糖尿病病史9年，诺和灵30R注射控制血糖（早12单位，午14单位，晚16单位），未规律监测血糖，平时未严格控制控制饮食，3年前发现垂体前叶功能减退症，氢化可的松早20mg，午10mg，优甲乐25ug/日，住院期间发现肾功能异常，自诉平日无乏力，无怕冷症状。10日前患者无明显诱因出现左下肢水泡，可自行消退，后反复出现，并破溃出现清色液体，七八日后右下肢也开始出现水泡，曾自行换药5天（创面涂抹臭氧并保鲜膜包裹后烤电），抗感染治疗（应用头孢曲松4天哌拉西林氯唑他林1天），自觉渗出碱少，但创面未见愈合，1日前患者自觉乏力、周身不适、双下肢疼痛不适，监测空腹血糖2.6mmol/l。患病以来精神状态差，自诉周身乏力，无头痛，无咳嗽咳痰，无发热，大便未见异常，1天前自觉小便量少。
入院体格检查：T36.5℃，RR20次/分，P86次/分，BP100/60mmHg，SPO2 98%，神清语明，推入病室，查体配合，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，窦性心率，腹软肠鸣音弱，双下肢重度水肿，散在瘀斑，可见片状水泡破溃创面，大者12*12cm2，小者约1.5*1.5cm2，创面底部红色，表面可见淡黄色液体渗出，左下肢可见创面表面有坏疽。双足重度水肿，冰凉感，足背动脉触不清。

初步诊断：双侧下肢软组织感染  I型糖尿病  糖尿病大血管病变  糖尿病周围神经病变  垂体前叶功能减退症   高血压病3级

项目	6.13
WBC(10^9/L)	3.52
NEUT	74.9
Hb（g/L）	140
PLT(10^9/L)	75
PCT(ng/ml)	69.49
CRP	62
Cr(μmol/L)	218
BUN(mmol/L)	17.7
ALT(U/L)	135
AST(U/L)	114

乙肝阳性

超声：双侧股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、小腿动脉官腔结构清晰，内—中膜增厚、不光滑，腔内未见实性回声充填。左侧腘、胫后单支及肌间静脉可见实性回声。心脏彩超、腹部、泌尿系未见明显异常。

胸片未见明显异常。

入院后患者给予留取分泌物行细菌培养+药敏，比阿培南控制感染，症状未缓解，病情加重，第二日出现少尿、意识障碍，血压下降转入ICU，考虑患者出现感染性休克，气管插管，床旁血液滤过，留取血培养，并调整抗菌药物为比阿培南+万古霉素，同时给予灭菌注射用水500ml+乳酸依沙吖啶20ml+庆大霉素2支+消旋山莨菪碱2支配置后伤口换药。目前患者血压在去甲肾上腺素（0.2ug/kg*min）、DA5ug/kg*min，血压在120-130/70-80mmHg，HR108次/分。
乙肝DNA1.24*10 5/L

项目	06/15 06:29	06/14 22:25	06/14 14:59	06/14 07:47
WBC(10^9/L)	7.83	8.91	7.3	3.84
NEUT	88.8	89.5	89.5	85.2
Hb（g/L）	111	111	135	156
PLT(10^9/L)	52	14	21	41
PCT(ng/ml)	52.86			>100.0
CRP
Cr(μmol/L)	145		258
BUN(mmol/L)	10.7		19.4
ALT(U/L)	277
AST(U/L)	344

问题：1.患者感染病原体？
      2.抗菌药物使用是否恰当？
      3.患者左脚黑紫后期是否需要处理？
      4.乙肝抗病毒药物是否可以应用？

小敏鱼飞

糖尿病足的典型病例，欢迎大家来讨论。
最近内分泌科会诊了好几个这样的，严重的病人，足底全部发黑都不愿截肢。

guoli2008

是否需要足部立即切开引流啊

海燕8008

该患者感染性指标PCT52.86ng/ml，同时出现血压下降，考虑感染性休克，糖尿病足合并感染是糖尿病患者致死的直接原因，该患者起初使用比阿培南效果无，比阿培南属于碳青霉烯类类抗菌药物，几乎可以完全覆盖所有的肠杆菌科细菌及多数非发酵菌，考虑阳性菌感染的可能性大，糖尿病足患者感染往往金黄色葡萄球菌分离率比较高，万古霉素可以覆盖绝大多数阳性菌，但是该患者肾功能异常，万古霉素的使用会加重患者的肾脏负担，要定期监测肾功能指标，可以考虑对于阳性球菌同样敏感性很好的替考拉宁或者利奈唑胺。

YUWANMING

我们医院最近收了一个糖尿病足合并感染的病人，同时培养出无乳链球菌和MRSA两种细菌。

道济天下之溺

血压下降，降钙素原都69.49 52.86ng/ml了，感染性休克，应该还是细菌感染性。比阿培南就已经是广谱抗生素了，可能对某些G+效果不好，换用万古没有问题吧？

张贵华

糖尿病足好像没有特别好的治疗方法。

白沙0207

不好讲，看着好吓怕人，所以平时要注意饮食

ohj妮

我们医院也有一个糖尿病足合并感染的病人，在内分泌科好久也没好，是个难题

山东莘县中医院

糖尿病并发症太可怕了。

zhangxinlei

1.患者感染病原体?考虑金黄色葡萄球菌和需氧链球菌，真菌也不应除外。
2.抗菌药物使用是否恰当？经验性用药选了广谱抗菌素，等培养结果出来在选择敏感抗菌素
3.患者左脚黑紫后期是否需要处理？老烂腿,糖尿病足,脉管炎溃烂坏疽,化脓性骨髓炎,皮肤软组织化脓感染,久治不愈的伤口应请外科及时手术清除感染灶. 中医膏药外敷治疗也可促进残存上皮细胞组织生长.。
4.乙肝抗病毒药物是否可以应用？乙肝治疗应参考相关检验结果，患者应下床旁隔离医嘱，做好防护。

wuzouyu1983

谢谢分享病例，学习了

冬日文竹

糖尿病足，很麻烦的。；；；；

中原一点红

zhangxinlei 发表于 2017-6-18 16:43
1.患者感染病原体?考虑金黄色葡萄球菌和需氧链球菌，真菌也不应除外。
2.抗菌药物使用是否恰当？经验性用 ...

同意老师的观点，再补充一点，要监测血糖并控制好血糖。

院感小哥

患者双下肢情况及B超显示存在下肢静脉血栓，应该请血管外科会诊，是否需要取栓或者放滤网，万一肺栓了，就要命了。还有就是感染性休克要积极治疗。保命第一~

宫小慧

院感小哥 发表于 2017-6-19 23:10
患者双下肢情况及B超显示存在下肢静脉血栓，应该请血管外科会诊，是否需要取栓或者放滤网，万一肺栓了，就 ...

下肢深静脉血栓是需要放置滤网，该患者循环尚需要大量血管活性药物，而且目前急性肾功能不全，考虑造影剂对肾功能的损害，放置滤网可能不是最佳选择，我认为患者低分子抗凝可以作为血栓预防的首选。

宫小慧

zhangxinlei 发表于 2017-6-18 16:43
1.患者感染病原体?考虑金黄色葡萄球菌和需氧链球菌，真菌也不应除外。
2.抗菌药物使用是否恰当？经验性用 ...

1.请分析一下考虑真菌感染的诊断依据。
2.求具体中医膏药外敷处方，疗效如何？

zhangxinlei

宫小慧 发表于 2017-6-20 01:17
1.请分析一下考虑真菌感染的诊断依据。
2.求具体中医膏药外敷处方，疗效如何？

真菌感染在皮肤溃疡中占一定比例，由于其不常见易被忽视。由于糖尿病患者的免疫功能低下，容易并发真菌、细菌和病毒感染，小腿皮肤溃烂应考虑到真菌感染的可能，但应根据分泌物培养结果判断。
治疗上应尽快控制并稳定血糖、血压，可用百克瑞喷剂和有助于表皮生长的药物如贝复济或者表皮生长因子溶液外用，中医常用（拔毒生肌膏）（活血生肌膏）外敷治疗。从网上搜到可采用中药山茱萸、玉竹、生地、知母、荔枝核、青果、石斛、肉苁蓉、玄参、益智仁、沙菀子、补骨脂、鹿茸、海南陈、人参、枸杞子、蜂胶、金精粉、乌术粉、茯苓、怀山药、桑葚、苦瓜等配合治疗。

snxmm77

感染性休克要积极治疗。保命第一

宫小慧

guoli2008 发表于 2017-6-16 09:31
是否需要足部立即切开引流啊

患者需要切开引流，目前处于感染性休克期，可能不是最佳时期。目前应该以纠正休克为主。这个患者切开也存在问题，患者双下肢动脉硬化性改变，切开后伤口愈合困难，糖尿病，预后差，我们骨科主张先保守治疗，主要是这个原因。