各国社区获得性肺炎出院标准变迁的启示

朱迪

虽然各国每年都有关于社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)诊治指南的更新，但由于人口老龄化、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，仍有许多新问题亟待解决，肺炎复发以及患者因感染死亡仍很常见。出院作为CAP诊治的一部分有重要意义，早期出院可缩短住院时间，降低住院费用;但出院时机错误，可能导致不良后果，如患者再次入院甚至死亡。CAP诊治指南从早期到现在，出院标准一直在变化，标准越来越注重循证医学证据，但近年来出院标准日趋稳定，差异不是很大。

一、CAP出院标准的发展之路

        早期CAP指南着重于CAP的诊断及治疗，关于出院标准并无详述。随着对CAP研究的深入，出院标准从经验性向循证医学发展，近期几项前瞻性研究的开展，对患者出院标准提供了循证医学依据，使出院标准趋向稳定。指南中最早提出的出院标准非常简单，仅满足基本条件即可出院，如1998年美国感染病协会(IDSA)制定的CAP指南中指出，对于不同病原体引起的肺炎，在治疗不同时间后患者无发热，能耐受口服药物时可出院。

        随着临床实践及研究的进展，发现患者达到临床稳定状态至关重要，不仅可以指导患者由静脉滴注改为口服抗生素的时机，还可指导患者的出院时间。2001至今，出院标准的变迁主要是由于各指南采用的临床稳定标准不同。目前患者临床稳定标准主要有4项：CURB标准、RAMIREZ标准(ATS标准)、HALM标准和C反应蛋白基线水平下降≥50%作为出院标准。

二、不同CAP出院标准的区别与联系

        英国胸科协会(BTS)2001年制定的指南采用CURB标准，即判断不良预后的指标主要有4条：精神障碍、血尿素>7 mmol/L、呼吸频率≥30次/min及收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≤60 mmHg。指南中提出无不良预后的患者可早期出院，较之前的标准比较，除增加了客观性指标外，更重要的是以一项前瞻性研究[11]为循证医学依据，该研究对92例CAP患者进行了为期10个月的前瞻性研究，患者病原学、病死率、住院时间及预后均纳入统计分析，发现以下指标> 1项者死亡风险增加了16倍：呼吸频率≥30次/min、舒张压≤60 mmHg、精神障碍或血尿素>7 mmol/L(即CURB-65标准)。但有学者指出，虽然CURB-65在国际指南中应用广泛，但其分数并不理想，尤其是在0分或1分时，不应提供决策支持信息。

        2001年ATS制定的CAP指南中提出，当患者无不稳定共存疾病或危及生命的并发症，达到临床稳定且能口服药物时，可出院，其中临床稳定标准由Ramirez等最初于1995年提出，包括患者咳嗽和呼吸困难改善、无发热(<37.8 ℃)至少8 h、白细胞计数下降。2003—2014年，国外的CAP指南，包括我国2006年社区获得性肺炎诊断和治疗指南[20]中采用的是Halm等于1998提出的临床稳定标准，包括以下6条：体温、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度及精神状态，这使得出院标准逐渐趋向稳定。一项回顾性队列研究对两种临床稳定标准进行了对比分析，487例CAP患者纳入分析，该研究使用生存曲线分析两种标准的一致性，受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估30 d随访结果预测，结果显示，RAMIREZ标准的ROC曲线下面积为0.705，而HALM标准的ROC曲线下面积为0.714，两者比较差异无统计学意义(P=0.645)。最终得出的结论是两种标准都定义早期临床稳定且均可用于临床实践及临床研究。

        尽管两种标准均可用于定义早期临床稳定，但目前大多数指南采用的是Halm标准，美国感染病协会/美国胸科协会(IDSA/ATS)2007年制定的CAP指南指出，患者达到临床稳定可改为口服药物治疗并出院，但尚不确定出院前是否需要所有有关临床稳定的指标均有结果，如并非必须白细胞计数改善才可出院，血常规白细胞计数检查在特定情况下可能无太多的临床价值。

        C反应蛋白对预测患者不良预后有重要作用，C反应蛋白水平联合Halm标准可增加预测的安全性，但目前尚没有指南采用C反应蛋白基线水平下降≥50%作为出院标准。一项二次分析研究结果显示，对4种临床稳定标准进行对比分析，将1079例CAP患者30 d病死率、是否需机械通气或血管加压药、是否进展为复杂肺炎纳入统计分析，结果发现4种标准都可有效预测患者不良结局，但HALM标准预测患者不良结局的ROC曲线下面积最大。

        与RAMIREZ标准和C反应蛋白标准相比，HALM标准包含更多测量指标，这些指标的测量更加方便、快捷，更容易随时监测。有4项前瞻性研究采用HALM标准或其近似标准(主要是体温阈值不同)进行设计，为出院标准提供了循证医学证据。4项研究的共同点在于前瞻性观察了CAP患者的不良预后，包括再入院率和病死率，研究发现，相比各项指标正常的出院患者，不稳定因素在2项及以上的出院患者，再入院率及病死率风险增高，出院不稳定状态和不良预后相关。由于4项研究采用的是HALM标准或其近似标准，其差异性导致了各指南出院标准的细小差别，主要是体温阈值及血压指标的不同。目前体温阈值主要有37.2 ℃、37.5 ℃和37.8 ℃，Chalmers等重复分析了37.5 ℃和37.8 ℃两组数据，未发现统计学差异。血压指标主要是收缩压是否联合舒张压来反映患者状态，有学者指出，收缩压在反映不良预后方面要优于其他血流动力学指标。HALM标准中除要关注几项指标的数量外，达到临床稳定的时间也很重要。一项回顾性研究发现，需要更长时间达到临床稳定的CAP住院患者，其出院后发生不良预后的风险增高。

        关于影像学指标在出院标准中的作用CAP指南中尚无说明，原因是影像学病灶吸收要滞后于临床症状的恢复，50%的患者大约2周完全吸收，70%的患者大约6周完全吸收，多叶浸润或军团杆菌感染的老年患者吸收时间更长。ATS制定的2001版指南认为没有必要对出院前患者复查X线胸片。BTS制定的2009版指南推荐患者出院后6周有必要进行常规随访并复查X线胸片。

三、我国CAP的出院标准

        出院标准经历了多次变迁，主要是采用的临床稳定标准不同。多项研究结果证实，HALM标准的临床应用及效能要优于其他3种标准，出院标准因此趋向稳定。2016年版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南修订过程中，根据前期多项研究结果并分析各国指南，最终确定临床稳定标准采用HALM标准，而出院标准定义为：经有效治疗后，患者诊断明确，病情明显好转，满足临床稳定的标准及体温正常超过24 h，且可以转为口服药物治疗，无需进一步处理的并发症，无精神障碍等情况时，可考虑出院。

中原一点红

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王小虾

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陈春媚

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liuyurong69

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清清

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RDBIO

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