儿童脊柱术后手术区域感染的临床现状

xucf730

儿童脊柱术后手术区域感染的临床现状
2017-06-07 来源：中国骨与关节杂志 我要投稿

作者：首都医科大学附属北京朝阳医院骨科  孙祥耀

在儿童脊柱畸形手术矫形后出现的并发症中，手术区域感染(SSI)会引起较高的死亡率。相关研究表明，SSI会使患儿住院时间延长，并且静脉使用抗生素治疗的疗程延长及清创、内固定去除以及伤口探查都会对患儿、患者家庭、手术医生以及医疗保障机构带来巨大负担。目前，关于儿童脊柱畸形进行手术矫形后出现SSI的相关研究较少，既往综述尚未就儿童与成人脊柱畸形矫形术后出现SSI的特点加以区分。因此，笔者对儿童脊柱术后SSI的危险因素、预防策略、诊断以及治疗的相关研究进展进行综述，以期加深对儿童脊柱术后SSI的整体认识。

诊断

发热对于诊断SSI的意义：早期发现伤口感染并给予合适的治疗是十分重要的；感染的临床表现包括腰背部疼痛、局部肿胀、局部红斑以及伤口引流物增多。尽管术后发热被视为感染的指标，Blumstein等在其研究中指出，72%的患儿在脊柱融合术后会出现高于38℃的发热，9%体温会达到39℃以上；并发现发热与血培养或尿培养阳性结果以及肺炎或SSI之间没有相关性；其研究表明发热是不可靠的指标。

实验室检查：对怀疑出现SSI的患儿，应当首先使用合适的实验室检查进行诊断。白细胞计数、红细胞沉降率以及C反应蛋白是重要的炎性标记物，但是经常在术后几周之内都维持高水平，这将干扰其诊断SSI的能力，因此需要严密观察其检查结果的连续变化状态才能最终得出结论。血浆降钙素原检测(PCT)是相对比较新的检验指标，能将急性细菌性SSI与全身性炎症反应区分开。Syvanen等对需要进行脊柱侧凸矫形手术的50例青少年患者进行了前瞻性研究，并发现C反应蛋白、白细胞计数以及体温在术后1周之内仍保持较高状态；然而除2例以外，所有血浆PCT水平都低于感染的阈值(0.5ng/ml)；尽管在此研究中没有患者出现SSI，有2例神经肌肉型脊柱侧凸患者术后出现了严重的肺炎，其升高的血浆PCT水平提示感染的发生。因此，将血浆PCT作为提示细菌感染指标的相关研究将进一步提高诊断的准确性。

儿童脊柱术后SSI发生率及相关危险因素

发生率：疾病控制与预防指南将其分为浅表感染和深部感染。浅表感染定义为术后30天内出现的感染，侵及皮肤或皮下组织；深部感染定义为术后90天内出现的感染，侵及深部软组织结构并伴有感染的临床表现、脓性引流物、细菌培养阳性或脓肿形成。而迟发性感染的发生时间尚无准确的定义，一旦发生迟发性感染，将会出现严重的不良后果。Mackenzie等发现在78例SSI患儿中，有33%在术后30天发病，然而10%在术后6个月发病。与之相似，Ramo等发现43%出现术后感染的患儿出现在术后3个月，而27%的患儿在术后12个月发病。虽然术后感染的预防方面已经取得了长足的进步，儿童脊柱侧凸矫形术后SSI发生率仍较高，各种类型SSI(包括浅表感染及深部感染)发生率共计2.2%～8.5%。既往发表的文献表明，神经肌肉型脊柱侧凸患儿脊柱术后SSI发生率为5.3%～14.0%，比特发性脊柱侧凸患儿脊柱术后SSI发生率(0.5%～2.7%)高。因此，对神经肌肉型脊柱侧凸患儿应当引起足够重视。

相关危险因素：近来对儿童脊柱术后SSI相关危险因素研究的主要目的在于提高预防措施的针对性。Glotzbecker等在关于儿童脊柱术后SSI相关危险因素的系统回顾中对危险因素进行总结：相关性较高的危险因素为排尿或排便失禁、术前尿培养阳性结果、不恰当的抗生素预防、内固定物突出以及第一代不锈钢内固定材料(与最新的钛质内固定材料相比)；相关性较低的危险因素包括营养不良、肥胖、大失血、输血、融合节段增加、固定节段延伸至骨盆或骶骨、增加手术时间以及未使用引流管；其研究的缺陷在于纳入了数量较少的证据等级为II级和III级的研究，缺乏高证据等级的研究支持其结论。

因此，Subramanyam等在其关于儿童脊柱术后SSI相关危险因素的系统回顾中纳入了高质量研究，并将危险因素进行了进一步总结，包括不恰当地使用抗生素(药物类型错误、计量错误及用药时间错误)、神经肌肉型脊柱侧凸、使用内固定、住院时间过长、术后残余曲线(手术侵袭性及手术时间的标记)。其中神经肌肉型脊柱侧凸患儿有较高风险的原因为其易出现大小便失禁从而污染伤口，身体的畸形也会使伤口张力增加，此类患儿术前往往营养状况较差。

研究表明，迟发性感染的危险因素包括其它合并症的存在、输血、手术时间较长、植入物体积较大、未使用术后引流，另一个独特的危险因素为不锈钢内固定物的冶金反应(metallurgicreaction)，因此不锈钢内固定物比钛质内固定物发生SSI的风险要高。一项极为重要而又常被忽视的儿童术后迟发性感染危险因素为胸背部痤疮。Nandyala等在2013年对此进行了回顾性研究，对114例脊柱畸形患儿的术中培养结果进行分析，发现23%的培养结果为阳性，并且其中69%为痤疮丙酸杆菌。但是Nandyala等同时在其研究中发现痤疮丙酸杆菌仅多见于年龄≥11岁的胸背部痤疮患者。越来越多的相关研究使痤疮丙酸杆菌作为易引起迟发性感染的病原菌受到重视；其建议患有胸背部痤疮的患儿在术前先到皮肤科进行治疗；然后在术前进行手术区域抗炎药物冲洗，含碘消毒剂浸润敷料并局部使用抗生素预防感染。

致病微生物

致病微生物类别与SSI的关系：对常见的病原菌进行鉴别是十分重要的，对于指导预防性使用抗生素以及制订个体化治疗方案有重要作用。急性SSI通常由革兰氏阳性菌引起，如甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。迟发性SSI通常由低致病性表皮定植菌群引起，如痤疮丙酸杆菌和表皮葡萄球菌等。

不同类型致病微生物所占比例：神经肌肉型脊柱侧凸患儿对含有大肠埃希菌、假单胞菌以及肠杆菌属等革兰氏阴性菌的多重微生物感染易感，原因可能为在术后早期伤口因为患儿大小便失禁、胃肠造瘘、气管造口或使用分流术而受到污染。Ramo等在近期研究中进一步证明了以上观点，并发现革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌在上述患者中有相同的感染风险。Mackenzie等发现在71例细菌培养阳性的SSI患儿中，革兰氏阳性菌的感染大约占57.1%；金黄色葡萄球菌为最常见的病原菌，约占25%；一项值得注意的发现是，46.5%的SSI患儿感染一种或多种革兰氏阴性菌，并且非特发性脊柱侧凸患儿约占其中的97%。

xucf730

儿童脊柱术后SSI的预防策略

尽管儿童脊柱术后SSI的相关危险越来越受到脊柱外科医生的重视，目前仍然缺乏关于儿童脊柱术后SSI预防策略的相关高水平研究。Glotzbecker等对北美脊柱侧凸协会小儿骨科分会的会员进行了调查，发现医生采用的预防措施往往并非最佳方案。Glotzbecker等随后在其系统回顾中进一步指出，目前采用的预防措施尚缺乏高质量的证据支持，从而呼吁进行高质量的临床研究。

最佳实践指南(BPG)的提出及进展：Vitale等制定了脊柱外科高风险患儿预防儿童脊柱术后SSI的BPG，并在如下预防策略达成共识：围术期预防措施包括手术前一晚用氯己定清洗皮肤，术前进行尿培养，尿培养异常者进行积极治疗，术前评估营养状况，对患者及其陪护人员进行术前宣教，减除手术区域毛发而不采用刮除的方法，术前预防性使用头孢唑啉等药物，积极预防革兰氏阴性杆菌，对围术期抗炎药物的使用进行严格的监控，限制手术期间手术室人数，不需要额外进行紫外线消毒，术中进行伤口灌洗，在植骨部位及手术区域使用万古霉素粉末预防感染；术后预防措施包括使用不透水的辅料，在院期间减少换药次数。

然而，在是否需要对患儿进行术前耐甲氧西林金葡菌筛查，采用钛质内固定物还是采用钴铬合金内固定物，采用生理盐水还是稀释聚乙烯吡咯烷酮碘灌洗伤口，是否采用脉冲灌洗清理伤口，植骨材料是否需要使用庆大霉素浸泡，是否留置伤口引流管等方面尚有争议，仍需要高水平研究进一步证实。随后，Ryan等提出了标准化多学科感染预防协议，在其研究中此协议可使儿童脊柱术后SSI发生率下降3.6%。另一项大型学术中心的感染预防协议使儿童脊柱术后SSI发生率从7.8%下降至4.5%，并且使高风险患儿脊柱术后SSI发生率从12.9%下降至6.5%。以上研究表明多学科感染预防协议是有效的，但是仍需要继续研究何种预防策略最有效。

围术期抗生素预防：虽然对SSI的研究已经越来越深入，但各医疗机构所采用的预防性使用抗生素的方法仍然有很大差异。传统的一线治疗策略是针对革兰氏阳性菌使用头孢唑啉等一代头孢类抗生素。患儿预防性使用头孢唑啉的剂量由最初的20mg/kg增加为现在的30mg/kg。单独使用克林霉素是不恰当的，因为相关研究表明，单独使用克林霉素是导致SSI的独立危险因素。

目前，尚缺乏相关的高质量研究对预防性使用广谱抗生素的优点进行系统阐述。Glotzbecker等在其系统回顾中指出，神经肌肉型脊柱侧凸患儿更易出现由革兰氏阴性菌引起的SSI。因此，Vitale等在BPG中建议针对高风险的患儿，除了预防性使用头孢唑啉之外，有必要预防性使用革兰氏阴性菌敏感的抗生素。

此外，有相关研究表明不恰当的用药时间、剂量以及重复给药同样会增加儿童脊柱术后SSI的风险。这项发现进一步支持了Vitale等在其BPG中关于严密观察围术期抗炎药物使用情况的建议。并且Khoshbin等发现，严格遵守抗生素使用规范可以使儿童脊柱术后SSI的风险下降约30%，推广抗生素的规范使用是有效预防儿童脊柱术后SSI的焦点。因此规范使用抗生素对预防儿童脊柱术后SSI至关重要。

术中万古霉素粉末的应用：在植骨材料中以及手术伤口闭合前辅助使用万古霉素粉末预防SSI的方法已经得到越来越多的应用。这种方法的目的在于提高万古霉素的局部浓度，避免全身性用药带来的副作用。然而，关于儿童脊柱手术中应用万古霉素粉末的相关研究较少。

Gans等回顾性研究了87例患儿，这些患儿均在脊柱手术中局部使用了500mg万古霉素粉末，并静脉注射头孢菌素进行预防；其术后肌酐变化没有临床意义，术后万古霉素粉末血药浓度很低，无法测得；因此研究指出在儿童脊柱外科手术中预防性局部使用万古霉素粉末是安全的。

2014年，Armaghani等对在手术中使用万古霉素粉末的患儿进行了研究，25例患儿在脊柱后路内固定融合手术中使用总量约1g万古霉素粉末，静脉注射头孢唑啉进行预防，没有抗生素相关性并发症以及深部感染的发生。虽然局部万古霉素浓度已经远远超过治疗浓度阈值(15～20μg/ml)，鉴于血清药物浓度尚未达到治疗浓度阈值，局部使用万古霉素粉末是安全的，并且保证局部的有效药物浓度能维持至少2天。相关Meta分析指出，局部应用万古霉素粉末能显著降低脊柱常规手术感染风险和脊柱内固定术后感染风险，并能有效预防术后深部切口感染；但对于脊柱矫形手术、非内固定手术的术后感染以及浅表切口感染的预防效果则不明确。以上研究表明，尽管此治疗方法的临床有效性需要更多的研究加以验证，其应用于儿童脊柱术后SSI的预防是相对安全的，并且可能会降低儿童脊柱术后SSI的整体发生率。

治疗

急性SSI治疗原则：SSI的治疗因感染的敏感性和种类不同而多种多样。急性深部SSI(＜3个月)通常会采取积极清创、保留内固定以及长期抗生素治疗。应当避免在骨性融合之前取出内固定，因为这会使脊柱畸形进展。如果感染严重而必须在骨性融合之前取出内固定，则可以考虑在感染治愈后再次置入内固定物。

迟发性SSI治疗原则：迟发性SSI的治疗通常在确定达到骨性融合后取出内固定。这是因为内固定物表面定植的病原微生物会形成生物膜，这将使感染难以治愈。Hedequist等在对26例出现迟发性SSI的患者进行研究中发现，尽管进行积极清创和合理的抗生素治疗，迟发性SSI的患者只有在取出内固定后才能完全治愈。取出内固定以后，抗生素治疗策略在白细胞计数及C反应蛋白下降至正常后由静脉用药改为口服用药。尽管取出内固定物对于根治迟发性SSI很有必要，但是取出内固定后会有脊柱畸形进展的风险。Cahill等研究发现，在术后4～12个月取出内固定后畸形会加重30.3°，1年以后取出者畸形加重20.1°。Alpert等研究得出类似结论，指出因治疗SSI而取出内固定后，脊柱畸形平均加重33.8°。Hedequist等研究发现，大约23%的患者在内固定取出后16个月出现畸形加重，需要再次手术治疗。因此，所有出现脊柱术后SSI的患儿都需要进行严密的临床观察和影像学检查，从而对治疗效果以及脊柱畸形矫正度的保持情况加以评估。

总之，儿童脊柱术后SSI是十分复杂的并发症，会导致极高的病死率并给患儿及其家庭带来极大负担。由于在这方面尚缺乏大量的研究，因此医疗工作者在处理儿童畸形术后SSI仍然依靠其大量的实践经验，使治疗方式出现多样性。近来对危险因素的研究结果不断更新，促进了SSI预防方面的进步，其主要内容包括术前氯己定皮肤清洗，术前营养评估，在植骨材料及手术区域使用万古霉素粉末，同时应用静脉注射头孢唑啉和革兰氏阴性杆菌敏感性抗生素进行预防。BPG的制定有助于指引研究方向并提高脊柱侧凸患儿预防SSI的效果。与成人脊柱术后SSI相比，儿童脊柱术后SSI的预防及治疗中应当严格把握抗生素用量。总之，目前仍然需要长期的、高质量的研究对儿童脊柱术后SSI预防的有效性进行评估，对其进行改进从而降低儿童脊柱术后SSI的发生率。

来源：中国骨与关节杂志2017年5月第6卷第5期

jerkran

nice，学习了

草莓小花朵

路过学习了                                 

ynosmile

路过学习，谢谢分享！

lyluoxiuhua

我们医院尚未开设小儿外科，先学习并收藏的老师的分享！