这起重大院内感染曾导致2人判刑1人自杀

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这起重大院内感染曾导致2人判刑1人自杀
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院内感染问题无小事，医院所有科室及医护人员均要重视，放射科也不例外。
1995年台湾荣民总医院发生了一起震惊全球的院内感染事件，该事件也是全球史上首例疟疾院内感染事件。事情经过如下。
1995年10月，台北荣民总医院先后爆发六起疟疾个案，由于台湾疟疾已绝迹三十多年，且六名病患都未曾出国。经追查发现该六名患者于当月5日下午都曾接受该院放射科CT（计算机断层扫描）检查。
进一步调查发现，在六人检查之前，一名李姓病患刚刚在该科做过CT检查，而该病患是从尼日利亚回国，因忽冷忽热、黄疸等症状就诊。检查时，该病患含有疟原虫的血液回流，进而污染整个注射筒对比剂，导致后续接手使用该设备的医师在替六名病患做检查时，接连感染疟疾。
本次事件共造成四名病患死亡，虽然事后台北荣民总医院与被害人、被害人家属达成和解。但是经过法院九年多的审理，最终和本事件相关的三名医师均被判刑，其中放射科主任因业务过失致死罪判刑一年六个月，当班接诊医生被判刑一年四个月，以上两人均无缓刑。案发时负责维护、调试该设备的医生被判一年两个月、缓刑三年。此外，还有一名医生因此自杀。时任台北荣总院长彭芳谷则被记申诫。
导致本次惨案发生的原因主要有：
1、该医院放射科的CT机注射筒、螺旋导管重复使用。由于健康保险不给付，放射科为求节省成本以及绩效考虑，未让病人「一人一套」，即每人每次更换注射筒、螺旋导管，完全违反「无菌观念」的医学最高指导原则，终而酿成悲剧。
2、放射科主任对无菌观念的概念淡薄。事发前该科室副护士长对造影剂注射器使用违反无菌操作原则，多次向科室主任反应无果，从而导致此悲剧发生。
以下是【医学影像服务中心】收集整理的有关高压注射器污染原因及应对措施，以供参考。
一、高压注射器装置有哪些被污染的可能
1.在安装高压注射器过程中手有可能接触到接头部位。
2.一个病人注射结束后，下一个病人没来，而注射器的活塞没能及时退到注射器根部，造成高压注射器内壁在空气中暴露时间过长，而被污染。
3.抽吸药物时取下连接管的接头没有放置无菌环境中。
4.有些高压注射器抽吸药物时，需将药物瓶塞完全打开，空气中的灰尘，手部的碎屑有污染液体的可能。
应对措施：
操作环境整洁，护士认真洗手，待干后方可操作在整个高压注射器的使用过程中，要严格按无菌操作原则操作。
二、有交叉感染的可能
有些高压注射器没有正压系统，护士在静脉穿刺前，如果止血带约束时间过长，造成病人血管内压力过高，护士在静脉穿刺成功后头皮针会过度回血，回血过多会对高压注射器外管接头污染，这样会对下一位注射的患者造成很大风险。
应对措施：
在高压注射器的外管与头皮针之间加一30cm长的小连接管。
惨痛教训震撼医界，希望中国所有医院放射科都应该引此为鉴，严格遵守高压注射器的无菌操作原则，以及对医疗器械的一人一用、消毒程序的严格把关，避免悲剧再度重演。
（原文标题：这家医院放射科引发了一起震惊全球的院内感染，三名医生因此判刑！）

yage

惨痛的教训，院感无小事。      

清风qing

院内感染无小事，要警钟长鸣。

钟摆

检查科室的人员总是对院感工作极度的漠视，认为你那不算事，和我没关系。

XIAOJING

院内感染无小事，要警钟长鸣。

cjl燕子

是啊！院内感染问题无小事，医院任何科室和个人都不能例外。

再接再厉

医院感染控制永远进行时！

永安院内感染

CT室院内监控，我们医院就是日常的消毒隔离。没想到这么可怕。

晨之恋

院感警钟长鸣，我们ct室也存在很多问题，这两天去看一下。            

SWHXY123

警钟长鸣!                                      

西山一条龙

惨痛的教训，院感无小事

枫桥三贤

院内感染无小事，要警钟长鸣。

zhangxingyi1005

放射科容易被忽略，院感管理不能放过任何角落。

张贵华

太可怕了，以后要警钟长鸣！

荷儿

影像科等医技辅助科室很容易被忽视，需加强监管，院感工作要真正做到全院无死角，难啊

yage

应对措施：
在高压注射器的外管与头皮针之间加一30cm长的小连接管。

这不是院感的应对措施，要严格执行一次性器械不复用才行。

gxmzyy3112505

警钟长鸣！敬畏生命！

99医院

话虽这么说，但是没有人重视。院感是上管天、下关地、中间还要管空气；表面上只看见大量的浪费财力；很难抓啊？

tracy

以前看过这个院感报道，并把这个院感事件给放射科主任看了，以前高压注射针筒共用的问题一下子解决了   

lyluoxiuhua

医院感染无小事，时时刻刻要警钟长鸣！