20170409【官微已推送】【感控笔记--刘滨】院感防控措施、改进工具不成功的思考

慕延

【感控笔记-刘滨】院感防控措施、改进工具不成功的思考

原创 2017-04-09 整理：米宏霏 SIFIC感染官微
院感防控措施、改进工具不成功的思考
演讲者：刘滨
整理：米宏霏  审核：雷小航
（图：刘滨主任）
本文整理的是2016年感控年会上刘滨主任关于本院应用PDCA、SWOT、鱼骨图等工具，推进“控制中心静脉导管相关血流感染CLABSI发病率”工作的心得与经验分享，着重分析了现状、改进措施以及改进效果，其中亮点多多，对于感控工作者的日常工作，也有一定的启发与指导意义。

一
、工作背景
1、2012年我们开展了管理工具的运用，使用限于文字，并没有真实的数据支持；
2、医院管理要求各部门应用管理工具，并对管理工具进行改进，全方位优化医院工作现状；
3、2014年美国医疗机构流行病学学会（SHEA）更新了中心静脉导管相关血流感染防控指南。
（图：基础设施的要求及现状）
二
、现况分析
改进工作从对照美国SHEA指南开始，分析本院目前工作中的薄弱环节。

（一）ICU病房基线调查：
1、中央静脉导管插管时医生操作无人监管，核查率为0%；
2、完全实施无菌屏障最大化率为0%；
3、护士导管观察及维护率仅16.13%。
4、科室缺乏相互监督的氛围。

（二）通过监控视频回顾ICU留置中心静脉导管工作中存在的问题：
1、手套代替手卫生，手卫生依从性不高；
2、无专用置管车，使用床头桌替代；
3、无最大无菌屏障，执行中存在缺漏项：如帽子、无菌手术衣等；
4、无菌台铺巾很大，但实际上由一人操作、人员紧张，且无菌意识不强；
5、人员流动的控制不佳（如探视时间出入的人较多、置管同时周围还有吸痰操作等）；
6、以上缺陷，白班存在，夜班情况更严重（缺乏监督）。

（三）其他部门的工作现状：
1、本院有2000张床位，感控专职人员只有4-5名，要核查所有符合CLABSI监测定义的患者，人手不足；ICU也有同样问题，执行起来比较困难；
2、信息技术当时筹划时尚不能满足监测的需求；
3、提供教育和培训的资源有缺陷；
4、本院微生物室日常缺陷较多，尤其是微生物报告规范性等方面尚有不足。

总而言之，就是基础设施有欠缺，管理工具的运用不成功，管理工具有待改进。

三
、改进对策
1、组织学习SHEA医疗机构CLABSI预防指南2014升级版；
2、全面完善病房核查单，培训人人掌握核查单使用方法；
3、优化导管维护技术规范维护流程；
4、落实建立最大无菌屏障；
5、通过视频进行核查；
6、强化相互监督概念（放在最后，反而是最重要的，根据外院进修归来的医生经验总结），监督对依从性的改进很重要。

四
、改进效果
1、每一例中央静脉插管均有人现场核查操作医生；
2、改变插管后导管维护护士班次，由大夜班改为白班做维护（好处有二：相互监督；工作人员较多，便于协调安排）；
3、改用透明敷料，加强留置导管处的观察频次；
4、置管无菌技术由0%提高至100%；
5、插管核查率由0%上升至80.00%；
6、敷料维护观察率由16.13%上升至83.33%；
7、截止改进工作总结汇报时，改进工作开展的几个月内，中心静脉血管导管感染例数为0。
（图：成功案例成果分享）
五
、他山之石，可以攻玉
在本院工作推进之余，也需要关注一下其他领先观点，全方位辅助推进改进工程。

（一）JCI评审标准要求全员参与关注感控，无论医院规模大小或提供的服务类型，每家医院都应做到：
1、认识到感染防控方案在改进患者安全和医疗质量方面起到重要作用；
2、体现领导层致力于感染防控，例如批准和参与组织以控制感染、提供资源以及鼓励改善；
3、明确员工在制订和执行感染防控方案时的相互协作；
4、定期评估感染防控方案，采用流行病学方法进行监测、收集数据、分析与趋势识别；
5、与更大的社区协调方案；
6、重视感染暴发的潜在风险，这种风险之大会压垮医院资源。

（二）工作时间是如何分配的？
工作                                                       美国时间分配            我们的时间分配
收集、分析、干预感染事件数据                    49%                            60%
制订制度和会议                                          14%                            20%
每日隔离事宜                                             10%                            10%
感染预防与控制制度、流程的培训                10%                              3%
其他（如产品的评估，员工健康，应急）        5%                              4%
暴发相关工作                                              5%                              3%

与美国相比，我们的时间分配是否合理？
1、可能由于信息化程度不足、工作方式差异等原因，我们花了更多时间在收集数据，而实际的干预花费的时间较少；
2、可能是国情原因，我们花了很多时间在开会上；
3、相关培训工作做的较少，培训效果无法保证。

六
、总结与反思
有什么是我们想做，却又难以做到的呢？

1、重点部门工作量大，相关预防措施（如呼吸机相关肺炎）、难以落实到位，环境清洁消毒工作难到位，消毒隔离成本支出大；
2、耗材比、药占比严格考核限制，导致对手卫生用品存在领用不足；
3、病区的护士配比严重不足；
4、实际监测过程中霍桑效应严重，数据不可靠；
5、相关防控指南更多强调的是医院层面的参与，从制度、体制上予以支持与配合。若真能做到，感控预防措施才更易落到实处；
6、院感人的意识是否超越了院领导的实际需要？如高值一次性物品（复用）的管理、环境清洁的要求、手卫生依从性等；
7、借助检查之力真正推动重点部位感染预防措施的落实较少，如：指导每个患者如何做好口腔清洁、如何进行气囊压力检测？术中患者的保温措施执行如何？环境清洁建议使用消毒湿巾？皮肤消毒建议使用洗必泰？

七
、将来工作发展推进方向
（一）借用宗志勇教授评价目前我国管理工具的话：
1、发达国家的要求、发展中国家的实际；
2、规范多、执行差；
3、培训多、实效差；
4、重监测，轻干预。

目前的管理工具形式化现状难以避免。未来的工作方向之一便是努力让我们的管理工具去形式化。虽然可能由于种种原因限制，管理工具诞生之初形式化明显，后续工作中在不同的时期去掉形式，是需要慢慢推进的。

（二）促进文化渗透，全员感控
努力通过多元化的形式如宣传周、各式培训等，在全院范围内建立感控文化，真正做到全员参与感控。工欲善其事必先利其器，有了良好的土壤，各种感控相关工作也就容易生根发芽，落到实处。

成功案例成果分享

基础设施的要求及现状

刘滨主任

咚晶莹

专门下载学习了，谢谢老师的分享，有很多我们存在的问题

小白天使

值得每个感控人思考的问题。谢谢分享！

jcyyhlb

谢谢老师的资料分享，学习了。

黔西南妇幼

学习了，谢谢老师的无私分享。

yage

感谢楼主分享，学习了。      

8210

说得好，值得反思，学习了！！

咪咪宝贝

路过学习了，谢谢分享。

老杨开心一刻

谢谢老师的资料分享，学习了。

toto

每一例中央静脉插管均有人现场核查操作医生；这是如何做到的呢？？

xsj067

谢谢老师的资料分享，学习了。

yangsuzhi722733

谢谢老师的资料分享，学习了。

小明

感谢楼主分享，学习了。

MZYGMAYING

如果真能做到每例病人均有医生督查，那措施执行的依从性就保障了。

slh7230223

是呀，感谢老师的分享！学海无涯……

慎独

对照自己工作，查找差距

慕延

toto 发表于 2017-4-10 14:50
每一例中央静脉插管均有人现场核查操作医生；这是如何做到的呢？？

这个细节在讲解中没有具体展开。
我个人的看法，有这么几种可能：
1.医院有下达的任务，那么短期内有足够重视，能够做到监督；
2.每例插管时有实习医生、进修医生或同组低年资科室医生或是管床护士（因为这个质量改进是在ICU推的）在旁核查（经过适当培训，可以充分领会核查表的内容，进行监督）
以上是个人一点浅见。如果真的能够坚持把核查工作保持做好，对于感染防控不啻为福音

慕延

MZYGMAYING 发表于 2017-4-10 17:29
如果真能做到每例病人均有医生督查，那措施执行的依从性就保障了。

是的！但是人都有惰性，而且如果没有充分意识到相关措施的重要性，是否能够长久持续执行就要打问号了

huhongtao

重温刘主任的讲课，再次受益。谢谢分享！

绿城白云

顶一个！向刘帅学习！