精准医疗--临床微生物学实验室应该做些什么？

乔-乔

2015年1月底，美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中宣布了一个生命科学领域新项目——精准医疗计划，致力于治愈癌症和糖尿病等疾病，目的是让所有患者获得最合理的治疗。中国精准医疗的提出是在2015年4月21日的“清华精准医学论坛”上，是中国目前大力推出的医疗方式。
精准医疗（precision medicine）是以个性化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。它的本质是通过基因组、蛋白质组等医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。借用奥巴马的形象比喻来解释：“每位患者的病情都是独一无二的，医生们一直都在极尽所能去因人用药。就像你要输血，血型一定要匹配，这是一个非常重要的发现” ，“我们将我们的遗传密码与癌症进行‘配型’，并成为切实可行的标准，我们决定药物的剂量，将如同测量我们的体温一样方便——这就是精准医学给我们带来的希望”。广义而言，精准医疗是一种基于患者定制的医疗模式，在这种模式下，医疗的决策、实施等都是针对每一位患者个性化而制定的疾病诊断和治疗。

精准医疗的概念提示，精准治疗来自于精准的诊断，而感染性疾病的诊断是基于临床微生物学实验室这个平台而实现的。2012年卫生部制定了历史上最严厉的抗生素管理文件，其最终目的也是要精准合理的应用抗生素。2016年11月29日，国卫办医函〔2016〕1281号国家卫生计生委办公厅“关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知”中指出，临床微生物室要加强与临床科室的沟通，严格执行实验室操作规范，运用经典方法和分子生物学技术准确、快速向临床报告微生物检测结果，提高细菌真菌感染的病原诊断水平。对临床微生物学实验室学科建设提出了要求。 精准医疗--临床微生物学实验室应该做些什么？
1.送检有价值的临床微生物学样本精准医疗始动环节 需要临床微生物学实验室的同仁们走出实验室，与临床进行有效的、积极的沟通，送检有价值的样本，如血培养及其他无菌体液（胸腹水、脑脊液、骨髓及各种穿刺样本等），少送痰、分泌物及引流液等样本。
2.找到病原是精准医疗的开始和关键  因为不同的病原治疗的方案不同。临床微生物学实验室采用快速的初始诊断系统，尽早确定病原的类或种，可以大大缓解病情，挽救生命。如用涂片革兰染色检测感染部位的细菌，可以明确告诉临床是阳性菌或阴性菌感染、降钙素原（Procalcitonin ，PCT）试验阳性提示细菌性感染，G试验阳性提示侵袭性真菌感染，如果隐球菌荚膜抗原阳性提示隐球菌感染。临床医生结合患者感染部位和病情采用抗细菌或抗真菌或抗隐球菌的治疗方案，而这些治疗方案在感染疾病治疗的指南中是有非常明确的提示的。微生物实验室也可用自动化设备使鉴定速度（在获得纯菌落后）减少到2~3 h，甚至是几分钟。
3.正确的药敏报告是精准治疗的依据  在感染诊疗过程中经验用药依赖于细菌耐药监测的资料，但监测资料反映的是某种细菌的一般耐药规律而不是个性化的规律，而特定患者的药物敏感性报告提供了靶向治疗的依据，这是实现精准治疗的重要步骤。所以微生物实验室快速药物敏感性报告是帮助医生缩短经验治疗时间尽快由经验治疗转入精准靶向治疗的重要措施。正确的药物敏感性报告来自于规范的药物敏感性试验操作，规范的药物敏感性试验操作包括正确选择致病菌，不同细菌应选择合理的试验药物，选择恰当的药物敏感性试验方法〔最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration ，MIC）或KB纸片扩散〕，严谨的药物敏感性报告和药物敏感性报告的审核制度。药物敏感性报告有不可克服的局限性，所以正确的药物敏感性报告必须经过严谨的审核。已经拥有自动化设备的实验室充分利用审核药物敏感性结果的高级专家软件（如VITEK 2 Compact）及纵览报告的必须步骤，发出临床信得过的药物敏感性报告。
4.从细菌耐药机制分析治疗失败的原因是精准治疗所必须的 常规的治疗指南不一定能治愈每一位患者，这也是精准医疗的目的所致。细菌天然耐药机制是不会改变的，而获得性耐药机制是可变的，是不可预测的，这也是实行精准医疗的原因。获得性耐药机制是导致治疗失败的重要原因， 不同患者分离出的相同菌种其耐药性可以完全不同。金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单孢菌等临床常见的分离菌，常见的耐药机制是靶位突变、产生超广谱ß-内酰胺酶（extended spectrum beta lactamase，ESBLs）、高产头孢菌素酶（AmpC）、产生碳青霉烯酶或金属酶导致多重耐药、超耐药和泛耐药，但不是每位患者分离出的菌株都会产生耐药机制，也不是都不产生。临床治疗需要采用分层诊断和分层治疗的手段，尤其在经验治疗阶段没有细菌学的资料证实该感染细菌是否已经产生了耐药机制，医生只是根据病情采用不同的治疗方案，如何把握“尺寸”，非常重要，尺寸宽了会造成过度治疗，把握太严，会延误治疗。实行精准治疗需要微生物实验室快速鉴定病原菌、快速的确定细菌的耐药机制。如采用chromID 系列培养基几乎覆盖了上述全部耐药机制的测定，而且24h可以获得结果。现代先进的诊断系列，VITEK MS、FilmArray、等分子技术不仅使鉴定速度成百成千倍的提高，同时可以测定重要的耐药机制如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药的肠球菌、产碳青霉烯酶的肠杆菌，实验室技术的发展为精准治疗搭建了极好的平台。
5.主动积极与临床沟通是精准医疗的最高境界  新感染形势的特点是低免疫人群的大幅度增加，病原种类增多，致病、条件致病和非致病很难区分，有效治疗时间短，死亡率高。细菌获得性耐药机制多变而不可预测，这是临床医生专业外的专业，而微生物实验室可以成为医生的好帮手。这需要实验室的老师学会主动的、积极的与临床沟通。微生物实验室的工作人员要不断提高自身的专业能力、把实验室的数据转变为临床有价值的信息，及时传输到临床，使医生的治疗达到精准，这是患者的愿望、医生的愿望、也是我们每一个微生物检验人员的愿望。
临床微生物学实验室的同仁们，精准医疗需要我们走出实验室，走进临床、走进感控，发挥应有的作用。

明玥

很好的诠释了什么是精准微生物检验，将精准医疗延伸了，好资料，值得学习

tzgengxiuxia

路过学习了，谢谢老师的分享！

快乐玉儿

很好的资料，谢谢老师的分享。

940212933

非常不错的资料，谢谢老师分享！

溜溜球2016

很好的资料，谢谢老师的分享。

川页

广义而言，精准医疗是一种基于患者定制的医疗模式，在这种模式下，医疗的决策、实施等都是针对每一位患者个性化而制定的疾病诊断和治疗。

jcyyhlb

谢谢老师的分享，学习了。

946116909

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春语

      谢谢老师分享，认真学习了。

lyluoxiuhua

路过这里学习了老师的精彩分享，对精准医疗的认识有时提高。

mory_01

说的太好了。特别是最后一句

guoguodong1981

路过，学习了，谢谢老师分享

七宝

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蓝方

很好的资料，谢谢老师的分享。

王蓬絮

感谢分享，解释得很清楚，学习啦！精准医疗的路还很长，但值得期待

乔-乔

王蓬絮 发表于 2017-4-10 15:36
感谢分享，解释得很清楚，学习啦！精准医疗的路还很长，但值得期待

多多发帖呀，发有意义的帖子

xiaoguaiguai

非常好的资料，值得深入学习！

二进制

精准医疗，即为“因人制宜、因时制宜、因地制宜”之医疗。谢谢！

zcy123

路过学习了，谢谢老师的分享！