项目 | 检 查 标 准 | 分值 | 考 核 细 则 | 扣分及原因 |
（一）制度建设10分 | 1. 组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组，有兼职质控人员1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理相关制度1.4相关人员知晓率100% | 2分 | 组织不健全，职责不明确，扣0.5分医护人员熟知内容，考核2人，不合格每人次扣1分 | |
2. 建立科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件2.2建立科室院感培训计划，并落实，有记录2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录2.4科室有对院感制度落实情况的监督检查2.5有对院感现状进行分析，对存在问题的改进措施2.6科室有医院感染监测项目，有记录2.7科室相关人员掌握医院感染暴发报告流程和处理预案3.院感控本填写3.1无漏签字、代签字及漏项3.2有学习笔记，且内容与培训内容一致 | 8分 | 查看资料未建文档扣1分无科室培训计划记录扣2分抽查两名医护人员培训记录及相关知识知晓情况，不合格每人次扣0.5分 无问题分析、改进措施扣2分有漏签字、代签字及漏项行为扣2分 | |
（二）无菌技术15分 | 1．有医院和重点部门的消毒、隔离制度并落实2. 相关人员知晓相关法律法规及消毒、隔离制度并落实3.应有预防医院感染的理念，了解和掌握医院感染监测的各种知识和技能4.进入重症病房工作人员应更换专用工作服、鞋、戴帽子、口罩；工作人员患感冒、腹泻等可能会造成传播的感染性疾病时，应避免接触病人。5.严格执行《医务人员手卫生规范》的要求6.严格执行无菌技术操作原则和规程，进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套，操作区应有最大的无菌屏障7.按规范使用无菌物品和无菌溶液（消毒剂），消毒剂的使用必须符合《消毒技术规范》的要求8.处置室、办公室环境整洁；处置室分区合理、清洁整齐9.进入处置室必须穿工作服、戴工作帽，在处置台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩10. 无菌物品存放符合要求：无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中；无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期，无菌柜门及时关闭。11. 处置车上物品位置摆放正确12.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，时间不准涂改，消毒液棉球现用现泡13.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间，时间不准涂改，14.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间，时间不准涂改15.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂在24小时内使用，注明开启时间，时间不准涂改，瓶盖严密16.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌17.使用的一次性医疗用品必须符合规范要求，不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入18.监护区的各种设施设备、物体表面及地面，每日进行湿式擦拭方法的清洁、消毒3次，遇污染随时进行去污染和清洁消毒19.定期对无菌物品存储间、仪器存放间、墙面、物体表面进行清洁消毒。保持其良好性能 | 15分 | 实地查看1、6、7、14一项不合要求扣2分其余项一项不合要求扣0.5分提问两名医护人员相关院感知识，不合格每人次扣1分 | |
（三）消毒隔离15分 | 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.病房、处置室每日空气消毒2-3次，记录规范； 2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.科室各区域配速干手消液，一旦开启在1个月内使用，并注明开启时间，不准涂改。4.处置室、处置车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手5.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1~2次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12. 拖布、抹布等清洁工具分区使用，标记清楚，定点悬挂放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁 | 15分 | 实地查看，查看记录2、4、项一项不合要求扣2分其余项一项不合要求扣1分 | |
（四）手卫生和标准防护10分 | 1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征及洗手5个环节，执行六步洗手法，正确率达到100%4.洗手池配备洗手液，干手装置5. 规范使用锐器盒，一次性锐器用后立即放入锐器盒6.工作人员掌握预防锐器伤的方法及职业暴露的应急处理。发生锐器伤，应立即按照“锐器伤处理程序”执行，即急救、消毒、报告登记。然后进行紧急血液测试与报告；职业暴露于HBV、HIV阳性者，急救、消毒、报告登记后，24H进行紧急血液测试由相应专家指导进行相应的暴露后预防用药，遵循《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》执行。7.科室定期有检查有记录 | 10分 | 实地查看，提问一项不合要求扣1分抽查两名人员洗手，不合要求每人次扣1分跟踪查看医护人员手卫生依从性情况，不合格每人次扣1分 | |
（五）抗菌药物使用20分 | 1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征2.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药；使用限制类抗菌素病原学送检率＞50%，使用特殊级抗菌素病原学送检率＞80%3.凡是使用抗菌药的病例，病程记录内有用药依据4.科室掌握抗菌药物使用情况，每月对用药情况进行分析，对存在问题与缺陷进行改进5.临床医生知晓抗菌药物分级使用原则并落实 | 20分 | 抽查病例3份，一项不合要求扣2分提问医生，指导原则掌握不全酌情扣2分送检率不达标扣3分越级使用扣5分 | |
（六）医院感染监测管理10分 | 1.建立医院感染病例登记簿，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，爆发病例及时报告，项目填写无漏项疑有医院感染暴发流行时，及时上报，并按照《医院感染暴发控制制度》的要求进行调查处理3. 医院感染病例登记簿内容全面，计划详细，有总结，有分析，有持续改进4.科室医院感染发生率≤10%5.科室出现医院内感染病例无漏报、错报、迟报6..空气、物体表面、医务人员手应定期进行卫生学监测，结果符合国家标准要求，监测报告单保存完整，对监测超标的项目，应及时查找原因，进行分析并采取措施，重新监测7.净化自控系统运行状态应进行每日监控并记录，发现问题及时解决。8.使用中的化学消毒剂应符合国家相关规定，并定期进行浓度和微生物污染监测9.对有创操作的患者及时评估撤除指征，尽早撤除有创操作，有记录10.科内有院内感染诊断相关培训，有记录。 | 10分 | 查看记录本，一项不合要求扣0.5分感染病例每漏报1例扣2分，迟报1例扣1分，爆发病例瞒报扣2分现场抽查隔离措落实不到位扣2分记录不及时扣1分 | |
（七）多重耐药管理10分 | 1.有针对多重耐药菌管理的具体方案，措施落实有效2.及时发现多重耐药菌感染，处理及时3.有多重耐药菌感染管理制度、流程、控制措施，控制有效4.有登记、有隔离标识5. 科室有多重耐药菌相关知识的培训、考核、记录6.相关人员了解多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势7.重点部门了解前五位医院感染病原微生物名称及耐药率8.科室每月对多重耐药菌感染患者进行病例分析讨论，对存在问题提出改进措施，有记录 | 10分 | 一项不合要求扣1分无方案扣2分现场抽查隔离措施落实不到位扣2分记录不及时扣2分抽查2名医生耐药菌变化趋势和前五位医院感染病原微生物名称，回答不合格每人次扣2分 | |
（八）人员管理5分 | 1. 严格执行《重症医学科感染管理制度》2.对新入患者必须审核患者HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等感染标志物检查单，对结果阳性和/或具有传染性者，做好个人防护，保证患者安全前提下尽快转至专科医院治疗3.急诊患者均按照疑似传染病患者进行相关消毒、隔离及个人防护 | 5分 | 查看记录，实地查看一项不合要求扣1-2分 | |
（九）医疗废物5分 | 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、锐器盒使用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、不准代签字，每月与暂存处记录不得有误差5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒，有记录。6.生活垃圾与医疗垃圾不得混放7.用后的处置盘等医疗垃圾应及时放到医疗垃圾袋内密封。 | 5分 | 查看记录，实地查看1、5、7一项不合要求扣1分其余项一项不合要求扣0.5分 | |
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