20170323【官微已推送】干铁儿 艰难梭菌医院流行病学调查和防控策略

木木沙

【感控笔记-干铁儿】艰难梭菌医院流行病学调查和防控策略
整理：宋慧敏   SIFIC感染官微

[背景]
艰难梭菌感染(CDI)是由肠道产毒性艰难梭菌过度增殖引起的以腹泻为主要表现的感染性疾病。2013年之前我院对艰难梭菌的了解是个空白，2014--2015年开始开展常规监测，经过数据的分析，发现了艰难梭菌的感染情况，并有针对性对防控策略进行了调整和改进。

一、为什么开展艰难梭菌（CD）监测
（1）2013年我在英国中部医院短期培训时，英国已经对CDI感控工作非常重视。在医院感染管理人员办公室墙上的黑板上设有专栏，记录每月的CDI的监测结果。医院对艰难梭菌的防控措施也特别重视：设置专门的房间，并在病室门口备有季铵盐消毒剂，一次性手套，一次性围裙。
（2）研究动向：国内国家自然基金在09年之前对艰难梭菌的研究个空白，09年之后才有逐个立项；2013年之前仅有20篇左右的相关文章发表。加拿大、美国在持续动态的监测中发现在2002及2003年因为强毒性027的暴发流行，CDI发病率明显升高。
（3）发病率：美国2011年183家医院现患率调查显示，CDI的发病率在医院感染排名第一位，大约有45万患者感染CD。通过对国内2014年之前32篇符合纳入标准文献的研究，发现医院感染CDI发病率为15%，与发达国家比较接近，提示我国的CDI及其疾病负担也不容忽视。

二、如何开展CD监测
【数据的收集】
在2013、2014年分别对血液科、ICU住院患者的专项现患率调查数据中，发现本院的艰难梭菌毒素阳性率比较高。有必要开展CDI的监测工作。
【监测开始之前的工作】
首先为临床医生提供标本检查适应征、诊断标准、治疗方法、阳性病人的各项防控措施及预后的评估，然后通过多种途径对临床医生进行培训，使其掌握各项标准后，能够积极认真的参与监测工作，保证数据的完整和正确。
【诊断标准】
必须是腹泻病人（24小时不成形大便次数超过3次），同时满足以下之一者，可诊断。
A.大便中检测到CD毒素或者培养分离获得产毒素的CD株。
B.结肠镜检查组织病理切片证实为伪膜性肠炎。

【治疗方法】
（一）有可能的情况下立即停用可能诱发CD的抗菌药物。
（二）抗菌药物治疗：
1.治疗CDI首选甲硝唑口服，每次500mg，每日3次，疗程10-14天。
2.治疗初次发作重症CDI首选万古霉素口服，每次125mg，每日4次，疗程10-14天。
3.治疗严重CDI（血清蛋白低于3g/d合并以下条件之一：WBC≧15000/mm3或者腹部压痛），推荐万古霉素口服给药（若发生肠梗阻也可以直肠给药）单用或联合甲硝唑静脉滴注。
4.治疗复杂CDI（出现以下任一种情况：因CDI入住ICU;低血压无论需不需要用升压药；发热≧38.5℃；肠梗阻或者明显腹胀；精神状态改变；WBC≧35000/mm3或者≦2000/mm3；血清乳酸>2.2mmol/L；终末器官衰竭。）万古霉素剂量为每次500mg，每日4次口服，或500mg溶于生理盐水0.1L，每6小时1次保留灌肠，甲硝唑剂量为每次500mg，每8小时1次静脉滴注。
（三）微生态制剂使用，调节肠道菌群。
（四）以上治疗无效的情况下，粪便移植
【CDI的预后】
1.临床治愈：治疗期间临床症状消失，（连续2天不成形大便小于或等于3次/天），并且在治疗结束后第二天，由观察者决定不需要再用抗菌药物治疗的患者。
2.复发：治疗后30天内重新出现腹泻症状（不成形大便大于3次/天）同时艰难梭菌毒素检测阳性。
3.根治：没有复发的临床治愈。
4.死亡：包括CDI导致的死亡和其他原因导致的死亡。

三、我院CD流行病学特征
【数据的收集】
1.2014年4月--2015年5月，我院收集570份标本（去无重复），毒素阳性84株，毒素阳性率为14.7%。主要分布在ICU、风湿免疫科、血液科。1/3的患者是无症状的携带者。
2.现患率调查：血液科共123张床位，采集87份粪便标本，培养出10株CD，8株毒素阳性，毒素阳性率9.2%，有腹泻症状6人。ICU共25张床位，采集19份肛拭子，培养出5株CD，毒素全部阳性，毒素阳性率26.3%，但无一人有腹泻症状。
3.2015年我院抗菌药物相关腹泻54例中，艰难梭菌腹泻10例，占18.5%（国外研究者报道艰难梭菌感染约占所有抗生素相关性腹泻的20%—30%）。这个比例仍是偏低的，原因有临床医生不重视对腹泻病人的筛查和我院的ELISA检测阳性率偏低。
【分析与结果】
1.毒素类型A、B毒素阳性率较大，占76%。
2.定植与感染的预测
a.定植率（无症状携带者）远远大于感染率。
b.定植还是感染，这与宿主的自身条件和艰难梭菌的类型有关。如年龄比较大，使用抗菌药物、有化疗史、住院时间较长超过30天等。
3.无论定植还是感染均会延长患者住院时间。
4.ELISA的诊断价值，发现我院的ELISA灵敏度仅有40%。
【加强CDI监测后的治疗与预后】
2015年院感监测系统在发现17例CDI后，积极给于干预。其中4例没有使用抗菌药物治疗，用思密达和培菲康辅助治疗。13例万古霉素治疗，其中1例停用原抗菌药物，万古霉素平均疗程10天。CDI平均病程17天，病程最短为5天，最长为47天。最后结果仅1例复发，2例死亡（非归因）。这充分说明早发现，早干预是非常有效的。

四、如何做好防控
参考2010年美国卫生保健流行病学会和美国感染病学会制订的 《成人艰难梭菌感染临床诊治实践指南》和美国专家2013年形成的《艰难梭菌感染诊治预防指南》，制定出我院的防控措施：
（一）对于医务人员、患者和访客采取的措施
1.医护人员和访客入CDI房间前，应做好标准预防（戴口罩、手套）；
2.患者腹泻期间做好接触隔离；
3.强调手卫生，护理或者接触CDI患者后应当用抗菌洗手液和清水洗手。不建议使用快速手消毒剂。（乙醇类手消毒剂对艰难梭菌芽孢无效。）
（二）环境清洁消毒
在污染区域使用含氯消毒剂（2000mg/L）或其他能够杀灭孢子的消毒剂（如过氧化氢）进行消毒处理。
（三）限制抗菌药物的应用
限制抗菌药物的使用是降低CDI发病最根本的方法。为了减少CDI的风险，最大限度减少抗菌药物治疗的频率、疗程及给药品种。

五、问题思考
1.ELISA的灵敏度低，导致很高的假阳性，该如何调整监测方法呢？
2.CD的治疗，停用抗菌药物进行评估，是否轻症可以使用甲硝唑或者微生态制剂？
3.CDI防控，在单间隔离无法做到的的情况下，又因为芽孢顽强的生命力，那么我们的环境该如何做到消毒呢？
4.人群的差异，在国内报道中的CDI并没有像国外报道的那么多难治性CDI，病死率也不高，也没有发现强毒性027的流行。
5.CD定植率如此高的情况下，我们该如何做好防控呢？

懒懒洋洋2009

学习了，谢谢老师分享！

懒懒洋洋2009

学习了，谢谢老师分享！