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四川宜宾卫计委通报新生儿感染HIV:将严处责任人

发表于 2017-3-30 08:42:35 | 查看全部 |阅读模式 IP:广东中山

    四川宜宾孕妇产检HIV阳性未获告知致新生儿感染”一事,宜宾市卫计委官方微博27日晚发布消息称,市妇幼保健院妇产科门诊医务人员责任心严重缺失,工作不细致,以致孕妇多次就诊都无医务人员认真按照孕期保健相关要求开展工作,没有认真核实信息,及时告知预防母婴传播及相关检测信息,导致没有实施干预措施。

      宜宾市卫计委已对宜宾市妇幼保健院班子成员相关责任人进行调查,下一步将根据调查结果对责任人进行严肃处理。卫生执法监督支队已对涉案机构和相关人员进行立案,正依照相关法律按程序进行调查,下一步将根据调查结果对相关人员和机构依法进行处理。


                                   
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    关于王某投诉市妇幼保健院侵权事件的情况说明

    2017年2月27日,王某到我委投诉宜宾市妇幼保健院侵犯其知情权,导致其妻曾某产下可能感染艾滋病新生儿。我委接到投诉后,立刻向市妇幼保健院了解情况,要求市妇幼保健院立即依法做好调查并与王某进行沟通,妥善处理该投诉。通过前期了解核实相关情况后,2017年3月21日上午,由我委多名工作人员组成的调查组到市保健院进行现场调查,调阅了原始记录,查看了相关制度,与相关人员进行谈话。现将情况说明如下:

    一、基本情况

       曾某于2016年6月29日前往市妇幼保健院做妇科检查,并于7月4日找妇产科刘仁惠医生进行早孕检查,发现其已经怀孕,刘医生便对其进行孕产妇建卡管理,并通知其返回医院进行孕早期相关检查。曾某于7月5日返回医院刘医生处进行检查,刘医生按相关规定要求曾某进行“艾滋病、梅毒和乙肝”等相关检测,7月6日医院出具的检验结果显示:曾某梅毒抗体检测阳性,HIV初筛阳性。医院检验科根据危急报告制度反馈到首诊医生刘仁惠处,要求曾某返回进行复检,刘医生拨打曾某的预留电话,但无法联系到本人。曾某于2016年7月28日再次到市保健院找唐医生进行孕期检查,唐医生根据曾某自述检验结果正常进行认定,在未对初检检验单核实的情况下按正常孕产妇进行处理,自此曾某在市保健院先后进行了数次孕期相关检查,历经4名医师检查,均未对首次检验结果进行核实和追踪。直至2017年2月20日入院,在术前检查时才再次发现曾某梅毒抗体检测阳性,HIV初筛阳性。3月2日,曾某被宜宾市疾控中心确诊为HIV阳性并送达本人。目前新生儿正在市一医院新生儿科接受治疗,诊断为:先天性梅毒,HIV暴露。

    二、调查发现

    1、市妇幼保健院对《四川省卫生计生委关于进一步加强预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的通知》和《宜宾市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的要求执行不严,管理不到位。

    2、市妇幼保健院妇产科门诊医务人员责任心严重缺失,工作不细致,以致曾某多次就诊,都无医务人员认真按照孕期保健相关要求开展工作,没有认真核实信息,及时告知预防母婴传播及相关检测的信息,导致没有实施干预措施。

    3、市妇幼保健院作为医疗卫生机构没有尽到应尽的职责和义务,导致没有将该感染孕产妇纳入高危妊娠管理,提供相应的保健服务。

    4、市妇幼保健院在管理细节上不完善,登记信息过于简单,真实性核实不够,对追踪随访造成困难。

    5、市妇幼保健院内部投诉处理机制不完善,矛盾纠纷化解手段单一、措施不力。

    三、处理措施

    1、市卫计委已对市妇幼保健院班子成员相关责任人进行调查,下一步将根据调查结果对责任人进行严肃处理。

    2、市卫生执法监督支队已对涉案机构和相关人员进行立案,正依照相关法律按程序进行调查,下一步将根据调查结果对相关人员和机构依法进行严肃处理。

    3、已组织对全市各级医疗机构进行专项检查,杜绝此类事件再次发生。

    4、责成市妇幼保健院对该院管理的相关责任人进行严肃处理,待相关处理结果出来后,我们将及时进行通报。

    2017年3月27日

    宜宾市卫生和计划生育委员会

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发表于 2017-3-30 08:59:51 | 查看全部 IP:黑龙江黑河
每次都是发现后再严处,真的能杜绝吗?!应该好好找一下原因。
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发表于 2017-3-30 09:15:59 | 查看全部 IP:浙江台州
责任重于泰山,安全是永桓的主题!
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发表于 2017-3-30 09:38:32 | 查看全部 IP:安徽
院感工作责任重大,需要全院人的共同努力
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发表于 2017-3-30 15:21:29 | 查看全部 IP:云南
刘医生拨打曾某的预留电话,但无法联系到本人+登记信息过于简单,真实性核实不够,对追踪随访造成困难。-------------------到底是登记信息有误,是管理的瑕疵,刘医生根据错误的登记信息当然找不到人了,所以不属于医生的错,医生是不会不告知的。
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发表于 2017-3-30 20:56:55 | 查看全部 IP:湖南
院感人不会又成了陪葬者吧?这些问题是医务部门、传染病管理部门的职责吧?
我们这里妇幼爱婴、母婴阻断之类的通知和培训院感从未参与过呢。
院感人又来炒这些干嘛?!
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 楼主| 发表于 2017-3-31 08:27:56 | 查看全部 IP:广东中山
相约感控 发表于 2017-3-30 20:56
院感人不会又成了陪葬者吧?这些问题是医务部门、传染病管理部门的职责吧?
我们这里妇幼爱婴、母婴阻断之 ...

不是院感人炒这些,而是要从中事件中得到教训,避免类似事情发生。
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发表于 2017-3-31 17:19:59 | 查看全部 IP:湖南
xieTT26 发表于 2017-3-31 08:27
不是院感人炒这些,而是要从中事件中得到教训,避免类似事情发生。

关于艾滋病,确诊后传染病管理科负责上报,院感科负责现场督查消毒隔离与防护措施到位没有,至于跟踪是不是到位。母婴阻断是不是按期进行,都不是我们的职责,既然不是职责,也就像其他科室一样,做做旁观者不好吗?
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 楼主| 发表于 2017-3-31 17:31:56 | 查看全部 IP:广东佛山
相约感控 发表于 2017-3-31 17:19
关于艾滋病,确诊后传染病管理科负责上报,院感科负责现场督查消毒隔离与防护措施到位没有,至于跟踪是不 ...

现在就是在围观啊所以发的版块是感染病诊治啊
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