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本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-28 22:13 编辑
【感控笔记-宗志勇】有一种腹泻，叫艰难梭菌感染（CDI） 整理：丁韧 审稿：王玉兰 张静 (SIFIC感控笔记团队)
【前 言】 艰难梭菌是一种革兰阳性、产芽孢的厌氧菌。1935年在健康婴儿体内分离出来，因其专性厌氧、难以在实验室培养，故命名为“艰难梭菌”。它是重要的医院感染病原体，常导致暴发，所致感染的病死率高。但由于国内缺乏大规模的研究，中小医院检验水平有限，关注度不足，常常被临床医生忽视。 可治疗腹泻怎能无视艰难梭菌的存在？下面来自四川大学华西医院感染管理科，语言犀利风趣，演讲最接地气的个性大咖宗志勇教授将从流行病学角度带着大家深入认识它。 【案例分享】 十多年前，会诊了一位病人，进入病房，奇臭无比，印象深刻：一位患者肝移植术后并发感染，腹泻一月，严重脱水，形容枯槁，广谱抗菌药物全无效，高度怀疑艰难梭菌感染，但当时没有条件检验确诊，也没有任何治疗经验可借鉴。宗主任大胆尝试，使用了目前被认为最有前途的治疗方法——粪便移植：将患者家属大便通过肠镜或胃管送入患者肠道，来重新构建患者肠道菌群。成功挽救了患者的生命，这是华西医院第一例接受粪便移植的艰难梭菌感染患者。
【认识艰难梭菌】 难辨梭状芽孢杆菌（艰难梭菌）Clostridium difficile，C.diff，CDI；革兰阳性、粗大杆菌、厌氧菌，曾长期被认为不致病。现是抗菌药物相关性腹泻的常见病原菌，约占15~25%。棒状头，形成芽孢，难以被酒精等消毒剂灭活。所以CDI防控措施中洗手很重要，不建议用含有酒精类的手消毒剂。 【国外CDI流行病学】 在美国，自2009年开始CDI取代MRSA成为最常见的医院感染病原体。2013年美国CDC的耐药威胁报告中，将艰难梭菌作为最高的紧急级别。2015年发表在《The New England Journal of Medicine》（《新英格兰医学杂志》）杂志中预估美国的CDI年发病例数为453,000例，年死亡例数为29300例，病死率高达6.47%（当下最常见的ICU感染VAP，归因死亡率也只有9%）。 英格兰和威尔士，产毒艰难梭菌感染发病率在2006年达到高峰，为5.56万人感染和每万住院日发生24.5例，之后发病率略有降低。 在加拿大，产毒艰难梭菌感染发病率为每千名入院患者4.6例或每万住院日发生65例。近年来CDI死亡率明显增加。加拿大魁北克2004年CDI 30天归因死亡率达6.9%，较1997年的1.5%增加了4倍。
【我国产毒艰难梭菌流行情况】 1.艰难梭菌分为产毒与不产毒，引起腹泻的称为产毒艰难梭菌。 2.部分人可以携带产毒CDI，但不发病。 3.婴幼儿（一岁以下）携带产毒艰难梭菌较成人常见，在3岁时，儿童携带率降至成人水平。 4.根据国外资料，7~15%的成人住院患者携带产毒艰难梭菌。 5.我国尚缺乏此方面的大规模研究。 6.已有的报道因采样标准、漏检率、样本量小等综合原因，难以获得CDI的准确发病率。 7. 资料提示我国CDI发病率可能与西方国家接近，但因缺乏关注易被忽略。
【国内外产毒艰难梭菌的分型】 1.美国最常见的是027核糖体型，占28%左右，也是导致医院感染的重要分型。078核糖体型是另一个备受关注的类型，常导致社区获得性感染，但腹泻程度和归因死亡率与027型相似。 2.英格兰2007~2013年调查数据也显示027型（图标中黑色）占较大比例，近年来随着感控工作有效的进展，027型呈现明显下降趋势，恢复了其多样性。 3.欧洲34家106实验室的调查发现，主要流行菌株是014/020核糖体型（ST2型，占16%）、001核糖体型（ST3型，9%）和078核糖体型，（ST11型，8%），而027核糖体型仅占5%。 4.我国的产毒艰难梭菌临床菌株有以下特点： 1）同时产A和B毒素（A+B+）菌株占大多数，但仅产B毒素（A-B+）的菌株较常见，约占17—34%。 2）产双向毒素的菌株很少，不超过3%。 3）西方常见的027型和078型目前在我国却很罕见。 4）我国菌株的分型呈现显著多样性。
【经验分享——华西CDI研究】 研究对象：2012年5月~2013年1月，华西医院中心ICU有9.7%出现腹泻（124例）的患者。 腹泻诊断标准：每日解不成形大便（水样便或者粘液便）≥3次，连续≥48小时。 检测结果：其中31例粪便培养到产毒艰难梭菌，占25%。 携带率统计：2%患者在入ICU是携带产毒艰难梭菌，2.5%在ICU停留期间获得了产毒艰难梭菌，并且与入院时菌株不一样，分型多，没有克隆现象，有待进一步深入分析。 死亡率统计：全因死亡率22.6%，归因死亡率3.2% CDI耐药率：耐药率不高，甲硝唑、万古霉素耐药率为零，但抗菌药物治疗效果不理想，不得不粪便移植。 CDI分型：31株菌分属17种ST。 CDI检测温馨提示：大便先用酒精处理杂菌，其他细菌被消灭了，艰难梭菌的芽孢可以继续生长。 【总结与思考】 从流行病学角度来看，艰难梭菌分型多样性说明感控工作做得好，但是，仍然引起国外感控专家的重视，已经列为紧急级别，这给国内感控敲醒了警钟。其实艰难梭菌的检测并不是想象中那么难，三级医院都应开展检测，为我国的艰难梭菌流行病学研究提供实验室资料，这是目前亟待解决的问题。虽然目前艰难梭菌在我国的流行情况尚不够明确， 但从有限的国内资料可知，CDI在我国的发生率可能接近西方发达国家，需引起医务人员的高度重视，艰难梭菌的感控工作不能懈怠。 | 
#AI工具#
发表于 2017-3-22 22:26
发表于 2017-3-22 22:36
