消毒供应中心医院感染质量考核标准 考核时间 考核人 分数 |
序号 | 检查内容及检查方法 | 分值 | 评分标准 | 检查结果 | 得分 |
1 | 应有安徽省实施《医院感染管理办法》、省二医医院感染各项管理制度、《医院感染预防与控制标准操作规程》。必须有科室医院感染预防与控制制度、科室消毒隔离制度，质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件、工作人员职业安全防护等制度。各级各类人员及各个工作区域岗位职责，并按章执行，落实措施。 | 10 | 无办法及制度不得分，不全或过时扣1分。一项不合要求酌情扣分 | | |
2 | 科室应指定专人妥善保管有关医院感染管理的文件和软件资料。认真填写医院感染管理手册，填写及时、齐全。制定本科室医院感染知识培训计划。 | 5 | 缺一项扣0.5分 | | |
3 | 科室应有重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施 | 5 | 一项不合格扣1分 | | |
4 | 有各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施。 | 5 | 一项不合格扣1分 | | |
5 | 布局合理，分无菌区、清洁区、污染区、生活办公区，四区划分清楚。人、物分流，区域间有实际屏障，由污到洁，强制通过，不得逆行 | 5 | 一项不合格扣0.5分 | | |
6 | 工作人员上岗衣帽整洁，按照不同区域的着装要求穿戴口罩、帽子、手套及防渗外衣、面罩等，做好职业防护 | 5 | 无防护不得分，一项不合格扣1分 | | |
7 | 压力蒸汽灭菌灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每周进行生物监测。每日进行一次BD测试（134℃3.5~4分钟）。环氧乙烷灭菌监测符合要求。 | 5 | 一项不合格扣2分 | | |
8 | 灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。包布干净无破损 | 5 | 一项不合格扣2分 | | |
9 | 使用中的消毒液要达到有效浓度。符合规定标准 | 5 | 一项不合格扣1分 | | |
10 | 凡有特殊感染的污染物品，必须做到先初步消毒后清洗再灭菌 | 5 | 一项不合格扣2分 | | |
11 | 下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每日清洗消毒，分区存放。拖布分室使用，有标记，悬挂晾干 | 5 | 一项不合格扣1分 | | |
12 | 对购进一次性使用无菌医疗用品，经检测才能发放。物品存放符合要求（距离地面≥20cm；距离墙≥5cm）一次性无菌医疗用品拆除外包装后方可移入无菌物品存放间 | 5 | 一项不合格扣1分 | | |
13 | 各室每日紫外线消毒并有记录（起始时间、累计照射时间、擦拭记录、签名）。紫外线灯管半年监测有记录。动态空气消毒机应用维护保养及累计时间等记录。 | 5 | 一项不合格扣1分 | | |
14 | 灭菌包规格、包装、储存正确。无过期物品（一次性物品、无菌物品、消毒剂、试剂、指示卡等） | 5 | 一项不合格扣1分 | | |
15 | 从回收到发放各个环节操作正确，对重复器械100%集中供应。 | 5 | 一项不合格扣1分 | | |
16 | 外来手术器械管理规范 | 5 | 一项不合格扣1分 | | |
17 | 认真执行《医务人员手卫生规范》。检查六步洗手法、手卫生依从性、知晓率重、配备速干手消毒剂。 | 5 | 一项不合格扣1分 | | |
18 | 每季度有空气培养、物体表面、医务人员手、消毒液监测，每月有灭菌物品监测，合格率100%。并对灭菌后成品包装、外观进行检查。 | 5 | 一项不合格扣1分 | | |
19 | 现场询问：护士长、质控护士等医院感染感染工作职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。 | 5 | 一项不合格扣1分 | | |
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发表于 2017-3-16 21:33
