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一例血透病人HCV急性感染引发的“血案” 关于2014年美国田纳西州血透病人丙肝病毒暴发的流行病学调查 翻译：乔甫 审核与编写：李若洁 编者按：2017新年伊始，一起起暴发事件又把感控人推到了风口浪尖。血透病人的丙肝暴发时有发生，每一次暴发事件我们都会审视自己有没有同样的风险。但在我们看来，一例病人的转阳是偶发事件，只有多个病例转阳才引起关注。 其实，正如“冰山现象”一样，没准藏在海水中的“暴发”已经蠢蠢欲动。下面我们就来看看田纳西州一血透中心在发现一例病人感染HCV后，层层拨开的大暴发事件。 一、前言 2014年1月30日，田纳西州一血透中心在常规筛查时发现一名病人为HCV急性感染（病例A），随后该血透中心向田纳西州卫生部门报告。卫生部门对该中心调查发现，包括病例A 在内的9名病人（15%）被确认为HCV 感染，且病例A、B、C具有相同的基因型。该事件表明即使仅有一例血透病人发生急性HCV感染也应报告卫生部门，并进行调查以防止更多血透病人发生HCV感染。 二、流行病学调查 （一）基本信息 病例A 于2010年3月开始在田纳西州一血透中心进行血透，每年检测HCV均为阴性（最近一次为2012年12月19日检测阴性），而2013年12月18日HCV 抗体检测呈阳性，随后经HCV-RNA 核酸扩增检测确认为阳性。该患者报告没有行为学方面的危险因素，仅有多次医疗机构暴露史。 （二）现场调查 2014年4月16日，田纳西州卫生部门对该血透中心的感控工作进行现场观察。血透中心行政人员表示从确诊HCV病例至今感控工作未发生改变。卫生部门调查发现： 1. 所有表面均没有可见血迹，水槽易于使用，医务人员手卫生执行良好，手套和其他个人防护用品得到合理使用。 2. 前一个病人血透完成离开后对其血透单元用1：100的稀释漂白溶液消毒，完全干燥后才接收下一个病人。 3. 每个病人的药品均在独立且清洁的药品配制间准备，没有发生多种剂量的药品被带入病人治疗区域的情况。 4. 注射器从血透部位采血并送实验室进行血糖检测，对不同病人间使用的血糖仪充分消毒。 5. 在此次暴发前，每月均对所有工作人员进行医院感染知识培训。 （三）病例筛查和分子流行病学调查及发现 1. 现场调查时对在该中心行血透的62 名病人全部再次进行HCV 检测，发现9名病人（15%）为HCV 感染，其中包括病例A。 2. 基因型分析：对9名患者的HCV进行基因型变异分析，结果显示病例A、B、C具有相同的基因型1a（美国最常见的基因型），HCV宿主内序列核酸变异<5%，提示具有流行病学关联。另外3例病人HCV的基因型为1b。病例B 在2010年12月出现血清型阳性转化，既往有静脉吸毒史，在诊断时曾被认为是暴露源。病例C 在进入血透中心时检测 HCV即阳性，为HCV慢性感染。 3. 其他所有HCV 感染病人（包括病例C）的感染持续时间不明。见图1。 图1. 2014年血透中心6名病人HCV核酸变异性准种分析（E1高可变区1，长度306对碱基对） （四）传染源及传播途径分析 推测病例A和病例B最为可能的暴露时间分别为 2013年1月至5月和2009年11月至2010年6月，因为在此期间病例A、B使用过同一台血透机，且均在病例C使用过后使用。但住院信息显示，病例A、B、C在可能的暴露期间内在时间、空间上并未有重叠。此外未发现其它的共同暴露源。 三、防控措施及效果 1. 血透病人每6个月需要进行HCV抗体检测，如果血清抗体出现阳转，需要报告当地卫生部门。 2. 即使1例血透病人发生急性HCV感染也应报告卫生部门并进行调查，因为这意味着可能出现机构内传播。 3. 其他措施及防控效果未提及。 四、经验教训 1. 调查人员并未发现可能导致HCV传播的特定事件或操作，这可能是因为调查时间有限，也可能由于从事件发生到着手调查期间采取了措施从而影响了调查结果。本例暴发的调查活动在指示病例出现后的3个月进行的，很难还原当时的血透状况。所以当调查人员现场检查时，一切都是“完美的”。 2. 本次事件中，实验室结果显示有同源性、共用血透机以及缺乏其它共同暴露途径，均支持病例A和病例B在血透时发生HCV感染。 3. 应采取严格的HCV筛查策略，并及时将阳转结果报告公共卫生部门，从而推动深入调查并改进医院感染防控措施以防止更多血透病人发生HCV感染。 4. 即使只有1例血透病人发生急性HCV感染，也应报告，并进行调查，因为这意味着可能已经出现院内传播。 | 
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发表于 2017-3-14 11:30
发表于 2018-12-11 14:52
