今天参加《甲型H1N1流感诊疗方案 (2009年试行版第一版)》修订会

icchina

今天（6月21日）上午，又来到北京，参加《甲型H1N1流感诊疗方案 (2009年试行版第一版)》修订会。
主要有呼吸科、感染科、ICU、检验科、CDC和感染管理科专家参加。

在我的积极呼吁下，将原来的“主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播”，改为“主要通过飞沫和接触传播，也可能通过空气传播”。
这一条很重要，关系到负压病房和N95口罩是否作为主要防控手段的理论依据，而不少专家仍坚持认为，空气是重要传播途径。

【附件】
甲型H1N1流感诊疗方案 (2009年试行版第一版)
2009年3月墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，造成人员死亡。4月30日世界卫生组织(以下简称WHO)宣布将流感大流行警告级别提高为5级。研究发现，此次疫情的病原为变异后的新型甲型H1N1流感病毒，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段，可以在人间传播。WHO初始将此次流感疫情称为“人感染猪流感”，但随着对疫情性质的深入了解，现已将其重新命名为“甲型H1N1流感”。我国卫生部于4月30日宣布将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施。
    根据目前所掌握的资料，本次发生的甲型H1N1流感是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播，临床主要表现为流感样症状，少数病例病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可以导致死亡。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其特点仍待进一步观察总结。
    一、病原学
    甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊敏感；对热敏感，56℃30分钟可灭活。
    二、流行病学
    至北京时间2009年5月8日上午8时，全球共在24个国家和地区出现确诊甲型H1N1流感病例2371例，分布在美洲、欧洲、大洋洲和亚洲。其中墨西哥确诊1112例，死亡42例；美国确诊896例，死亡2例；我国香港特别行政区确诊1例。除墨西哥和美国外，其他国家和地区均无死亡病例报道。
    (一)传染源。
    甲型H1N1流感病人为主要传染源。虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源。
    (二)传播途径。
    主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。
    (三)易感人群。
    人群普遍易感。
    三、临床表现和辅助检查
    潜伏期一般为1-7天，多为1-4天。
    (一)临床表现。
    表现为流感样症状，包括发热(腋温≥37.5℃)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和(或)腹泻。
    可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
    患者原有的基础疾病亦可加重。
    (二)实验室检查。
    1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。
    2.病原学检查
    (1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
    (2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。
    3.血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
    (三)其他辅助检查。
    可根据病情行胸部影像学等检查。合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影。
    四、诊断
    本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与治疗的关键。
    (一)疑似病例。
    符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：
    1.发病前7天内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触(在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液)，出现流感样临床表现。
    2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的国家或地区，出现流感样临床表现。
    3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。
    (二)确诊病例。
    出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
    1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR)。
    2.分离到甲型H1N1流感病毒。
    3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
    五、临床分类处理原则
    (一)疑似病例：安排单间病室隔离观察，不可多人同室。同时行甲型H1N1流感病毒特异性检查。及早给予奥司他韦治疗。
    (二)确诊病例：由定点医院收治。收入甲型H1N1流感病房，可多人同室。给予奥司他韦治疗。
    六、治疗
    (一)一般治疗。
    休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。
    (二)抗病毒治疗。
    应及早应用抗病毒药物。初步药敏试验提示，此甲型H1N1流感病毒对奥司他韦(oseltamivir)和扎那米韦(zanamivir)敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。
    奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用(36小时内最佳)，疗程为5天。奥司他韦的成人用量为75mg b.i.d.。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，45mg b.i.d.；体重23-40kg者，60mg b.i.d.；体重大于40kg者，75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
    (三)其他治疗。
    1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。
    2.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
    3.对病情严重者(如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征)，可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。不推荐使用大剂量糖皮质激素。
    4.合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。
    (四)中医辨证治疗。
    1.毒袭肺卫
    症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。
    治法：清热解毒，宣肺透邪。
    参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。
    常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。
    2.毒犯肺胃
    症状：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛。
    治法：清热解毒，化湿和中。
    参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。
    常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。
    3.毒壅气营
    症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。
    治法：清气凉营。
    参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。
    必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

icchina

今天讨论的议题：
1.轻、中、重症标准及处理原则；
2.确诊病例的出入院标准；
3.重症病例出入ICU标准；
4.修订抗病毒药物治疗性使用和预防性应用的原则

控制感染

1# icchina
感谢胡教授给我们带来最新的信息！
主要有呼吸科、感染科、ICU、检验科、CDC和感染管理科专家参加。胡教授代表双重领导参会哦！

绿谷

胡教授:您好!对疑似病例连续3次病毒核酸检测均阴性是否可排除,或者说哪些情况可解除疑似病例,解除以后最好如何处理?

icchina

胡教授:您好!对疑似病例连续3次病毒核酸检测均阴性是否可排除,或者说哪些情况可解除疑似病例,解除以后最好如何处理?
绿谷 发表于 2009-6-22 20:59

                               
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即使一次核酸阴性，也可以排除啦。解除后，按普通流感或感冒处理吧！

六月的雨

感谢胡教授给我们带来新的信息.

icchina

胡教授:您好
对于目前国内已有三代、四代病例的地区，流行病学资料如何把握？如按目前卫生部的诊断标准似乎会造成漏诊！如不按流行病学资料来排查，似乎又会造成草木皆兵，资源浪费！该如何把握？请赐教！谢谢！
lin8686 发表于 2009-6-22 22:11

                               
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今天在北京参加修改讨论会呢。
的确是难题，漏诊难免，而且这样的机会越来越多。但是鉴于目前了解到毒力和传染性，漏掉一些病人，后果并非十分严重呀！
中国的政策，需要调整，围堵，可能将不再是今后的工作重点。

风雨同舟

来自权威部门的对付H1N1病毒的最新标准。学习、贯彻落实。
不知对呼声很高的发热门诊医务人员着装及按甲类、乙类的管理问题是否有变化？:ffff

toto

中国的政策，需要调整，围堵，可能将不再是今后的工作重点——专家们应该已经在着手整改了，胡教授不是参会去了吗！！;P

如风过草

发热门诊如何才能更好的做好防控工作而又不造成资源的浪费，胡教授提到的设立热线电话的问题，是否是医疗机构的发热门诊的设立要求会有所改变？

落花生

#1# icchina

感谢胡教授提供的最新标准。学习，领会。
您6月21日到北京参加了《甲型H1N1流感诊疗方案 (2009年试行版第一版)》修订会，那么什么时候北京组织《甲型H1N1流感防控指南》的修订会呢？我们期待着。

泉子

防控传染性 疾病就是要尽量不错杀一个，也不漏掉一个的准确恰当目标防控关键原则，我认为是病原检测应该普及。
及时便利的病原检查，使得首诊医生确诊处置及时到位，不浪费医院资源，更是减少中间周遭120或疾控单位用车转诊的不必要资源浪费，毕竟平时救护车紧张，平时急诊急救都用不过来。

  各方面都要与时俱进了，跟随科学发展观走啦！

柳荷

感谢胡教授给我们带来最新的信息！

楚楚

1# icchina

而不少专家仍坚持认为，空气是重要传播途径。

“坚持认为”？为什么不说“证据表明”？
我们期盼国家出台的文件不要模棱两可，用词应更规范化，譬如：主要通过消化道、呼吸道和密切接接触等途径传播。还有譬如：主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。
看了以后会产生很多误解。通过呼吸道传播的途径有二个（空气、飞沫），那么到底是空气还是飞沫？接触患者污染的物品亦可传播，那么是只是通过口腔、鼻腔、眼睛等处的粘膜传播呢？还是还通过其它粘膜？甚至皮肤？

江边一碗水

5# icchina


胡教授，给您提供一个信息：核酸检测可以有假阴性存在！是实际例子，所以在现阶段，在现在某些地方还没有或者很少确诊患者的现阶段，强调这个还是有实际意义的！如果流行病学史明确，而且症状很典型，及时核酸检测阴性，是否就一定能够排除呢？是亲身经历，但这事不能说的太细。所以，现阶段还是执行病例监测的阶段，不能够完全的相信一次核酸检测，特别是基层的检测结果。

一枝梅

5# icchina


胡教授，给您提供一个信息：核酸检测可以有假阴性存在！是实际例子，所以在现阶段，在现在某些地方还没有或者很少确诊患者的现阶段，强调这个还是有实际意义的！如果流行病学史明确，而且症状很典 ...
江边一碗水 发表于 2009-6-23 09:03

                               
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我认为这就是实际，是客观的！

事实上，对于此次的甲型流感，我觉得某种层面上，让部分人接触，产生免疫，未免就是一个非常大的危险吧！至少当前的疫情反映出此次的甲型流感还是比较温和的，当然，如果发生变异了，杀伤力更强大了，那另当别论！

海燕

新的诊疗方案就发热门诊医务人员的防护着装有改变吗？

潮水

1# icchina
[fly]在我的积极呼吁下，将原来的“主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播”，改为“主要通过飞沫和接触传播，也可能通过空气传播”。
这一条很重要，关系到负压病房和N95口罩是否作为主要防控手段的理论依据，而不少专家仍坚持认为，空气是重要传播途径。[/fly]

经空气传播包括经飞沫、飞沫核和尘埃传播，那么“主要通过飞沫和接触传播，也可能通过空气传播”这句是否严谨?是否直接改为主要通过空气飞沫和接触传播。

星火

1、甲型H1N1流感的健康教育应是夏季的重要工作（如洗手、少到公共场所等）
2、甲型H1N1流感可防可治，应以预防为主（早发现，早隔离等）
3、甲型H1N1流感传染性强，尤其在患病初期（避免人为传播等）
4、甲型H1N1流感病死率低，治疗重点以高危人群为主，降低死亡率等
5、做好甲型H1N1流感的监测，及时发现变异，总结规律等。。。。

柳莹依

领导们的会议，让我想到中国词汇的丰富多彩，定个政策出来给你执行，但中国人看中国字都让你想到头发开叉，莫非中国几千年的“中庸之道”使得至今的知识分子的领军人物还在玩模糊语言？