呼吸机相关肺炎VAP的防控措施有哪些？
整理：感控雏鹰
呼吸机相关肺炎（VAP）指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP[1]。开展呼吸机相关肺炎（VAP）的监测工作是成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测工作的重要内容之一[2]。我们开展监测的目的是为了能分析发生感染的危险因素，继而采取有针对性的预防与控制措施，那么VAP的防控措施有哪些呢？
【1】气管导管气囊材质和形状对预防VAP有效吗？
研究人员自2010年至2012年间，在4个重症监护病房进行了一项测试使用聚氨酯气囊和/或圆锥形气囊是否减少急性呼吸衰竭患者气管导管细菌定植和VAP发的生多中心、前瞻性、非盲、随机研究。有621例机械通气预期超过2天的患者列入队列研究，该研究按气管导管气囊特点分4个平行组：圆柱形聚氯乙烯气囊组（n=148)、圆柱形聚氨酯气囊组(n=143)、圆锥形聚氯乙烯气囊组(n=150)和圆锥形聚氨酯气囊组(n=162)。采用Kaplan-Meier法和对数秩和检验进行统计分析。
结果显示，除17例患者拒绝参加或符合排除标准外，604例被纳入意向性治疗分析。气管插管第2天细菌定植累计＞103cfu/ml统计结果如下（中位数[四分位数范围]）：圆柱形聚氯乙烯气囊组0.66（0.58-0.74）；圆柱形聚氨酯气囊组0.61（0.53-0.70）；圆锥形聚氯乙烯气囊组0.67（0.60-0.76）及圆锥形聚氨酯气囊组0.62（0.55-0.70）（P =0.55）。发生VAP的患者有77例（14.4％），发生拔管后喘鸣的患者有28例（6.4％）（各组间的p 值分别为0.20和0.28）。
结论：试验结果显示，预防机械通气患者气管导管细菌定植和VAP的发生，聚氨酯气囊和/或圆锥形气囊并不优于传统的气囊[3]。（翻译：殷 黎；审核：王广芬、陈文森、徐子琴）
【2】洗必泰口腔护理就能预防VAP吗？ 研究人员对近一年内对由救护飞机转诊的来自一家拥有711个床位的中西部学术创伤中心的所有的插管创伤患者进行前瞻性同期对照干预研究。来自两家大学的直升飞机转诊的患者在插管后进行洗必泰口腔护理，对照组是由其他救护飞机转诊来的患者。
共纳入67名患者，其中23人接受了洗必泰口腔护理（9名纳入病例组的患者没有进行洗必泰口腔护理）。通过意向性治疗干预组和对照组的CPIS评分改变差异无统计学意义(1.06- vs 1.40-点减少, P =0 .520)，两组间的气道定植无显著差异(29.0% vs 36.7%, P =0 .586)。两组间临床诊断肺炎发病率(8.7% vs 8.6%, P=0.987)或死亡率(P=0.196)也无显著差异。
结论：入院前给予插管的创伤患者洗必泰口腔护理不能减少入院后48小时内的CPIS评分。需要进一步的研究发现其他入院前措施来减少危重患者的并发症[4]。 （翻译：郑 伟；审核：徐子琴）
【2】呼吸机相关事件（VAE）潜在防控措施有哪些？
《美国呼吸道与危重症护理学杂志》（AJRCCM）中关于呼吸机相关事件预防的潜在策略的文章指出：迄今的研究表明，大部分呼吸机相关事件（VAE）的发生原因有4个：肺炎，肺水肿，肺不张和急性呼吸窘迫综合征。因此采取一些干预措施，例如减少使用呼吸机和至少将一个或更多的发生条件作为控制目标可以预防呼吸机相关事件（VAE）的发生。潜在的策略包括避免插管、尽量减少镇静剂、每日唤醒配合自主呼吸试验、早期活动和锻炼、小潮气量通气、限制性液体管理和输血阈值。到目前为止，干预性研究证明了尽量减少镇静剂、每日唤醒配合自主呼吸试验以及限制性液体管理可以降低呼吸机相关事件（VAE）发生率和改善以病人为中心的效果[5]。（翻译：李 薇；审核：覃 婷 傅建国）
【3】加强每日配对自发觉醒试验和自主呼吸试验，可降低VAE发生率。
研究人员于2011年11月～2013年5月将一项多中心质量改进项目嵌套入对20家ICU的VAE监测的前瞻性研究。有十二家单位加入了这项协作，并实行选择性协议，由护士和呼吸治疗师每日进行配对自发觉醒试验和自主呼吸试验。其余的八家单位仅实施VAE监测。采用广义混合回归模型评估VAE的时间趋势。
研究结果显示，协作单位中有追踪3425个连续机械通气时间，仅实施VAE监测的单位中有1739个连续机械通气时间，在协作单位中，随着自发觉醒试验、自主呼吸试验及未用镇静剂的自主呼吸试验所占百分比明显增加，机械通气时间和住院时间明显缩短。每个机械通气日的VAE风险无明显变化，但每例机械通气的VAE风险明显下降(OR，0.63；95% CI，0.42～0.97），感染有关的呼吸机相关并发症的风险也明显下降（OR, 0.35; 95% CI, 0.17～0.71），但肺炎的风险没有明显变化（OR, 0.51; 95% CI, 0.19～1.3）。在仅VAE监测的ICU中，未发现自发觉醒试验、自主呼吸试验或VAE发生率有明显变化[6]。（翻译：赵东丽；审核：陈文森、王广芬）
【4】尽早拔除气管插管和适当的肠内营养可降低低出生体重新生儿VAP的发生。
聊过了成人VAP的防控，那么对于新生儿，特别是低出生体重患儿VAP又该如何防控呢？台湾高雄大学附属医院的一项关于新生儿ICU低出生体重新生儿呼吸机相关性肺炎的回顾性观察研究将2005年1月~2009年12月入住该院NICU的低出生体重新生儿(<2.5Kg)纳入为研究对象，通过回顾病历对气管插管低出生体重儿的围产期及新生儿数据进行了回顾性分析。结果显示，纳入分析的605例低出生体重儿中，114例新生儿气管插管超过48小时，15（13.2%）例发生VAP。在这15名患儿中，发生VAP的平均年龄为24±11.2天，按末次月经时间计算的平均修正月龄30.6±1.8周，平均孕周为27.1±2.3周，明显低于非VAP组平均孕周（30.2±3.5周）。VAP组平均出生体重为944.4±268.4 g，非VAP组1340.1±455.4 g（P＜0.001）。因此，新生儿ICU中，插管时间> 48小时的低出生体重儿，VAP常发生在30-32孕周。长时间置管、全胃肠外营养是感染VAP的危险因素。尽早拔除气管插管和适当的肠内营养可降低低出生体重新生儿VAP的发生[7]（表1、表2、表3）。（翻译：董瑞谦；审核：覃婷、干铁儿）
参考文献：
[1] 中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南(2013）[J]. 中华内科杂志，2013, 52(6):524-543
[2] 中华人民共和国卫生部.医院感染监测规范. 2009
[3]
Philippart F, Gaudry S, Quinquis L, et al. Randomized intubation with polyurethane or conical cuffs to prevent pneumonia in Ventilated Patients [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2015,191(6): 637–645
[4] Mohr NM, Pelaez Gil CA, Harland KK, et al. Prehospital oral chlorhexidine does not reduce the rate of ventilator-associated pneumonia among critically ill trauma patients: A prospective concurrent-control study[J]. J Crit Care, 2015, 30(4):787-92.
[6]
Klompas M,
Anderson D,
Trick W, et al. The preventability of ventilator-associated events the CDC prevention epicenters wake up and breathe collaborative [J].Am J Respir Crit Care Med , 2015, 191(3):292–301.
[7] Le PL, Le WT, Chen HL, et al. Ventilator-associated pneumonia in low birth weight neonates at a neonatal intensive care unit: a retrospective observational study [J]. Pediatr Neonatol.2016
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