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本帖最后由 感控雏鹰 于 2017-3-8 23:27 编辑
如何做好呼吸机相关肺炎VAP的监测？ 整理：感控雏鹰 早在1995年，《美国医学会杂志》(The Journal of the American MedicalAssociation，JAMA)中的一篇研究对来自17个国家的近1500个ICU科室的住院患者进行了分析，在发生的2000余例院内感染中，医院获得性肺炎（HAP）占到接近50%，但在当时，呼吸机相关性肺炎（VAP）还是包含在HAP中的[1]。而现如今，美国感染性疾病学会（IDSA）与胸科学会（ATS）联合制定的2016版医院获得性肺炎急呼吸机相关性肺炎成年患者临床实践指南已将HAP和VAP进行了区分。《呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南》（2013）的数据显示：我国呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率大概在8.4~49.3例/1000机械通气日，病死率约19.4%~51.6%，可以说做好VAP的监测工作对落实VAP防控、降低VAP发生具有重要意义。 那么，到底该如何做好VAP的监测呢？ 【1】首先应对呼吸机相关性肺炎（VAP）有所了解。 呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。《呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南》（2013）中对VAP的定义为：指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP[2]。 加拿大微生物感染协会和加拿大胸科协会发布的《成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床诊治指南》[3]指出： HAP/VAP的诊断存在困难，并不敏感或具有特异性。不管患者是否有机械通气，出现2项或2项以上的临床征象要怀疑的诊断：体温高于38℃或36 ℃；白细胞减少或增加；脓性气道分泌物；动脉血氧饱和度下降。同时，该指南还推荐使用临床肺部感染评分（CPIS）来帮助明确HAP的诊断并能较为准确地判断机械通气患者是否存在VAP[4]（表1） 【2】呼吸机相关肺炎（VAP）新进展。 AP的发生率一直作为医疗保健相关性感染事件中器械相关性感染的一个重要监控指标，但VAP诊断标准主观性大，诊断方法特异性低，临床诊断困难，为此，美国疾病预防控制中心提出了一个新的监控方法——呼吸机相关性事件(ventilator-associated events VAE)，可监控更大范围的呼吸机相关人群或并发症的新的监控方法。其采用分级方法定义，呼吸机相关性状态（VAC)、与感染相关呼吸机相关性并发症（IVAC），疑诊或拟诊呼吸机相关性肺炎（possible and probable VAP）。旨在从VAP的监测拓展到以更常见及客观措施监测机械通气患者并发症。 第一阶段：呼吸机相关性状态（VAC) VAC的定义是氧合状态在维持稳定和有所改善的前提下突然的持续下降。VAC标准，机械通气患者最小呼气末正压(PEEP) 或最小吸气氧浓度(FiO2) 处于稳定或不断降低的状态，在两天以上，随后最小PEEP每天增加≥3cmH2O 或FiO2 每天增加≥20%，并持续≥2d。例如，如果机械通气患者在第四或第五天最小氧浓度是40%，那么在通气的第六或第七天，最小氧浓度至少是60%才可以满足标准。 第二阶段：感染相关呼吸机相关性并发症（IVAC） 指在VAC的基础上可能存在感染，发生不正常的WBC计数或者体温或者新的抗生素应用。IVAC是发生肺部感染或严重的肺外感染病人引起呼吸功能障碍的阶段。尽管存在如Klampas和他的同事所证实的：VAC的定义采用体温的变化和不正常的白细胞计数在本质上不会增加定义在病死率的评估，但这些客观、方便可得的指标是临床评估肺部感染常用指标。此外，新的抗生素至少应用4天的标准，可能具有特异性，增加IVAC定义临床可信度，但是仍然需要大量数据证明。 第三个阶段：疑诊或拟诊呼吸机相关性肺炎（VAP） IVAC患者一旦发生呼吸道感染绝不能容忍，感染证据指脓性分泌物（痰革兰氏染色计半量或全量进行白细胞计数）和/或呼吸道分泌物微生物阳性结果。疑诊VAP定义满足脓性分泌物或下呼吸道阳性结果（任何生长的细菌）；拟诊VAP定义要求脓性分泌物同时还有定量的下呼吸道病原学阳性结果。 对于呼吸机相关性事件（VAE）监测，专家认为这种分层方法是当下最适合的监测方法。这种方法的局限性是监测层面上不能精确的定义VAP，监测的目的是不只是简单的标注VAP事件，而是着重于研究一种可以评估机械通气并发症的更普遍的方法。这种监测方法减少定义的主观因素，特别是VAC和IVAC的定义采用数据标准，减少主观因素干预，预期对大多数机械通气患者均通用，可以人为降低呼吸机事件的发生率。 需要注意的是，VAE监测流程有两个特点特别容易发现：第一个：放射影像证据并没有纳入任何一个阶段的标准，因为缺乏特异性，胸片的拍射、影像表现、以及最终结果均和操作者主观意识和临床经验密切相关。第二点：只有VAC和IVAC（所有VAE的发生率是至少是VAC的发生率和至少是IVAC的发生率)在将来用作公开上报、机构比较、和成本绩效[5]。（翻译：宫小慧；审核：孙庆芬、赵静 【3】国内外呼吸机相关事件（VAE）监测数据 美国国家医疗保健安全网（NHSN）发布的第一份呼吸机相关性事件（VAE）监测数据报告显示[6]：2014年共有1824家医疗机构想NHSN报告了32772个病区呼吸机相关性事件的监测数据，重症监护病房的呼吸机平均使用率为0.24~0.47，呼吸机相关性事件平均发病率为2.00~11.79/1000机械通气日，非重症监护病房发病率为0~14.86/1000机械通气日，感染相关的呼吸机相关事件的平均比例为15.38%~47.62%。采用负二项回归模型确定与呼吸机相关事件相关的医疗机构及病区特征显示：不同医疗机构、病区，呼吸机相关性事件发生率、与感染相关的呼吸机相关事件发生率、呼吸机使用率有较大差异，需要进一步了解呼吸机相关事件的预防措施、制定病人的护理对策以减少呼吸机相关事件的发生（表2、表3、表4）。 陈文森等[7]通过瞻性监测医院重症监护室(ICU)成年患者呼吸机相关事件(VAE)发生情况，探讨VAE与呼吸机相关肺炎(VAP)的相关性。研究结果显示，VAC和IVAC的发生率分别为14.59/每千机械通气日和6.98/每千机械通气日。VAC患者ICU入住时长和机械通气时长分别为20(12～25)和17(9~25)d，显著高于非VAC患者(P值分别为0.007和<0.001)（表5）。不同ICU间发生VAE的差异均无统计学意义(c2=7.902，P=0.341)。此外，VAC相对于VAP的灵敏度为36.92%，特异度为83.33%，假阳性率为16.67%，假阴性率为63.08%，表明两指标统计学意义有轻度相关性，Kappa=0.2(表6)。考虑后台判断VAE还不具备条件以及部分参考记录需要依靠临床医生和护士的主观判断以及结合病原学结果，故研究建议，VAE监测可作为机械通气患者目标性监测方法，但相对于既往目标性VAP监测，其灵敏度和特异度均不高，且实现自动监测以及提高效率有赖于信息系统的改进和数据采集时严格的质控，医疗机构应结合实际情况合理选择监测指标。 参考文献： [2]中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J]. 中华内科杂志，2013, 52(6):524-543 [3] RotsteinC, Evans G, Born A, et al. Clinical practice guidelines for hospital-acquiredpneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults [J]. Can J Infect DisMed Microbiol, 2008, 19(1):19-53 [4]Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, et al. Diagnosis of ventilator associated pneumoniaby bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic“blind” bronchoalveolarlavage fluid[J]. Am Rev Respir Dis, 1991, 143(5Pt1):1121-1129 [5] RelloJ, Riera J. What's new in ventilator-associated pneumonia? Intensive Care Med.2015, 41(11):1954-6. [6]Magill SS, Li Q, Gross C, et al. Incidence and Characteristics ofVentilator-associated Events Reported to the National Healthcare Safety Networkin 2014. Crit Care Med. 2016, 44(12):2154-2162 [7]陈文森, 刘 娟, 刘 辉等. 前瞻性监测呼吸机相关事件：8个成人ICU的队列研究[J]. 中华流行病学杂志，2016,37（8）：1148-1151
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发表于 2017-3-8 23:02
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