HAP/VAP经验性抗感染治疗的再认识

朱迪

        医院中病种繁杂，不同的患者会携带或感染不同的菌群。当新患者进入医院后，就会将自己置于这样易于发生感染的大环境中。在原本疾病导致免疫力低下的基础之上，更易发生院内感染。

        早在1995年发表于JAMA杂志上的一篇研究：对17个国家，近1500个ICU科室的1万余例患者进行了分析。其中有2千余例患者发生了院内感染，而在各类型的感染中，医院获得性肺炎(HAP)有9百余例，占院内感染发生总数的近50%。因此，说HAP是院内感染最主要的类型也不为过。而当时的HAP概念中还包含呼吸机相关性肺炎(VAP)，在最新的IDSA/ATS指南中已将HAP和VAP进行了区分，HAP不再包含VAP。

        那VAP的发生率又是怎样一种情况?据2013年《呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南》的相关数据显示:中国VAP的发生率大概为4~49.3例/1000机械通气日，病死率也较高，维持在19.4%~51.6%。因此，HAP和VAP在院内感染的所有类型中占据了较高比例，对于HAP和VAP的抗感染治疗也是临床医生关注的重点。

        由于HAP和VAP诊断后往往不能在早期确定感染的致病菌，所以对于HAP和VAP行抗感染治疗时多采用经验性抗感染治疗。初始经验性抗感染治疗方案多需要根据患者存在的相关危险因素和所处地域的流行病学数据进行分组后再选择，下面是2016版IDSA/ATS临床实践指南对HAP和VAP患者的部分分组和经验性抗感染治疗方案的推荐。

        首先，在对HAP进行抗感染治疗时，推荐对部分患者处方抗铜绿假单胞菌和其它革兰氏阴性杆菌的药物。

        具体的方案选择需根据患者是否存在铜绿假单胞菌或其他革兰氏阴性菌感染可能的危险因素及高死亡风险，将经验性治疗方案分为两种：若存在上述因素，则联合使用两种不同类别的抗假单胞菌药物;若不存在上述危险因素，可单用一种抗假单胞菌药物，但不推荐单用氨基糖苷类药物。

        其次，对于VAP的经验性治疗根据患者是否存在多重耐药(MDR)感染高风险因素，将治疗方案分为两种。

        若患者90天内静脉使用过抗生素、有感染性休克、VAP确诊之前存在ARDS、发生VAP之前住院天数已超过5天、发生VAP之前做过急性肾脏替代治疗等，则患者属于MDR感染高风险组，再根据患者是否存在MRSA,给予抗MRSA药物或二联抗假单胞菌药物;若患者不存在上述MDR感染高风险因素，则给予兼有抗MSSA活性的抗假单胞菌药物单药治疗。

                               
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        虽然指南对HAP和VAP患者进行了相应的分组并给予了相关的治疗推荐，但是指南中也指出:指南并不适用于全部的患者，临床医生也需要根据特定的患者或特定的临床环境进行判断。

        参考文献：

        1.Vincent J-L，et al. JAMA 1995;274:639-644

        2.呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南(2013).中华内科杂志2013: 52(6)：524-543

        3.Clinical Infectious Diseases Advance Accesspublished July 14,2016

jerkran

学习了

jcyyhlb

谢谢老师的资料分享，学习了。