左胫腓骨折术后阴沟杆菌感染

天街小雨

患者女,55岁,左胫腓闭合性骨折入院,术前使用抗生素加替沙星,入院后6天行手术切开复位钢板内固定术,手术历时120分钟,术后继续使用加替沙星、克林霉素治疗三天出现切口周围红肿伴发热T38.5,变更抗生素使用克林霉素与头孢派铜舒巴坦钠继续治疗六天患者仍低热,切口周围红肿减轻,停用克林霉素使用丁胺卡那,术后12天拆线,次日切口裂开2CM,有血性分泌物流出,量少,细菌培养提示阴沟杆菌,药敏实验加替沙星\头孢派铜\头孢塞污\丁胺卡那\庆大霉素均耐药,亚胺培南\多粘菌素B敏感,切口裂开后局部庆大霉素换药冲洗.
请教此病例感染的原因,下一步如何选择抗生素治疗,局部伤口如何处理,谢谢!

巴斯德之徒

标本是怎么采集的?部位是创面表面的还是创口深处的?在采集标本前将表面的污物擦干净了吗?

天街小雨

用无菌棉签深入伤口深处采集的

巴斯德之徒

直接涂片和染色结果是怎样的?
有没有将镜下典型视野拍下来?

绿谷

切口裂开后局部庆大霉素换药冲洗.
这是不允许的（局部庆大霉素换药冲洗），再说了根据你院药敏试验，庆大霉素是耐药的啊！！:'(
至于你提出的请教此病例感染的原因,下一步如何选择抗生素治疗,局部伤口如何处理这些问题1、感染的原因：你可亲自下病房去调查（手术无菌操作、医务人员、病人自身情况等等）特别要注意钢板内固定，这个钢板是如何灭菌的。2、根据药敏选择抗生素（如果AmpC、ESBL+那肯定要选用亚胺培南)。3、局部伤口要换药，但不能使用抗生素，用碘伏、生理盐水等。

巴斯德之徒

我还是保留疑惑的意见的,培养结果首先要考虑的真实性,即与临床的相关性的问题,如果培养出来的就是一创口附近创面上的定植菌或污染菌,那么结果的可靠性非常低了,对于临床来说这样的结果是毫无价值的.
尤其是这种高耐药菌株一般都是院内环境中最常见的细菌,虽然很可能导致感染,但更多的时候是以定植菌的面貌出现的.
所以,我觉得还是首先弄清楚真正的感染菌,再讨论使用何种抗生素为好.

尤其是这种"非"脓性分泌(楼主提的是血性,很可能就是带血和血清的裂口渗出液)中的细菌多数时候仅仅是定植菌而已.
建议做深部组织培养和血培养,这对于找出真正的感染菌是很有用的.

绿谷

根据临床表现，切口感染是肯定的，至于分泌物培养出的结果是定植还是感染，我认为感染是肯定的，只是取材或培养结果是否可靠而已。

巴斯德之徒

我也认为感染是肯定的,但是不是就是阴沟肠杆菌呢?我想很可能另有它菌哦!

这次两岸三地的会议就恰好有这样的一篇北京协和医院徐英春教授的课件,里边有一个典型病例就是讲的这个!

h 版那里好象有的.....

天街小雨

直接涂片:满视野白细胞（有些白细胞上面有很多小泡，类似蜂窝状）；会不会是用棉拭子挤压导致气泡产生，还是黏液柱状上皮，有少量G-杆菌
昨天重新采样：血平板灰白色、麦康凯带一些粉色、有些粘

巴斯德之徒

在白细胞胞浆中有吞噬现象吗?

巴斯德之徒

还有就是,血培养做了吗?
另外,如果可能的推荐采用外科手段采集深部感染灶的组织样本送检------顺便问一句,你们能正确处理组织样本吗?

天街小雨

没有吞噬现象
不能处理组织样本

巴斯德之徒

:( :o :han

天街小雨

:Q :( 怎么办？

巴斯德之徒

这样的结果不可信!:L

桃子妖妖

血培养一般是在病人寒战，高热时送检有价值，该病人低热时采集价值大吗？怎样采集合格的、结果对临床有价值的标本是临床、微生物室和院感的共同责任和目标。:)