医技科室医院感染管理考核标准

一颗尘埃1976

项目	检 查  内  容	分 值	检查方法及扣分标准	得 分
组织管理	1.科室感控管理组织健全，感控小组人员知晓职责并认真履职，有医院感染管理制度及相关文件。 2.有科室医院感染控制措施，每月组织一次科内医院感染知识学习及考核有记录，相关资料完整，医务人员应掌握培训内容。 3.按要求参加医院及科室感染管理知识培训，全科培训人数＞80%,有签到记录。 4.医院感染管理手册填写及时完整；各种记录本记录及时，内容完整。 5.每月有院感质控自查及存在问题整改情况和小结。 6.必要时进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标有记录，不达标有原因分析及整改措施。 7.重点指标：常规器械消毒灭菌合格率100%；手卫生依从率≥80%，洗手方法正确率≥80%。	30分	1.结合日常的检查和调查资料，查阅记录，查看制度落实情况，一项不符合要求扣3分。 2.重点指标一项不符合要求扣10分。
消毒灭菌与隔离	1.室内整洁，空气清新，物品摆放整齐有序。 2.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁。 3.科室手卫生设施齐全，工作人员规范执行手卫生；手消毒剂等严格注明有效期。 4.检查室所有物品（桌、椅、检查床等）表面及地面，每天清洁2次，如遇污染应用含氯消毒剂拖擦；拖把分区域使用，标记明确，用后消毒，洗净悬挂晾放。 5.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒；检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。 6.各室每天紫外线空气消毒有记录且累计时间正确，定期监测照射强度达标有记录。 7.医护人员进行检查时应执行标准防护；接触开放性伤口时，应戴无菌手套。 8.如患者为呼吸道传染病，则需采取空气、飞沫隔离，工作人员必须戴医用防护口罩，检查完毕应对检查室进行终末消毒处理并有记录。 9.如为接触隔离患者进行检查，必须遵循接触隔离预防措施。 10.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：注射器、服药口杯、检查床铺巾等；一次性医疗用品在有效期内使用。 11.无菌物品专柜保存，有序放置，无菌包符合要求，灭菌标识齐全，无过期物品。 12.使用的消毒液须标注品名、浓度、有效期并签名，浓度监测合格；无菌物品须标注有效期，一经打开使用时间不得超过24H；抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明有效期，超过2H不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24H不得使用，容媒瓶上不得插针头与外界相通。	60分	1.现场查看，查看标识和监测记录，一项不符合要求扣2分。 2.发现接触皮肤、粘膜的器械未做到一人一用一消毒，一项扣5分 3.发现无菌物品及一次性使用无菌医疗用品过期，除一个品种扣5分外并予以绩效处罚。 4.其它一项不符合要求扣2分。
医废管理	1.医疗废物分类收集，入黄色垃圾袋，标识齐全，固定放置，转运及交接记录规范齐全。 2.医废容器及周围保持清洁并加盖，没有超量盛装（3/4），采取有效封口方式。 3.具有传染性或污染力强的医疗废物应先消毒并采用双层黄色包装袋。 4.医疗废物必须做到日产日清。	10分	现场查看，查看交接记录，一项不符合要求扣2分。

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