类别 | 项目及分值 | 检查方式 | 扣分标准 | 分值 |
科室医院感染管理小组活动（15分） | 1.科室制度完善
（1）根据上级卫生行政部门、行业规范、医院要求及时修订科室制度。
（2）制度符合实际情况，切实可行 | （1）查看科室制度
（2）询问科室人员对制度掌握情况
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2.按要求参加培训与考核
（1）按要求参加院内会议培训及考核
（2）按院感办要求及科室计划组织科室人员学习 | （1）查看院内培训记录
（2）查看科室质控手册 | （1）1人无故未参加培训扣1分，扣完为止（2）未按要求开展1项培训扣1分，扣完为止。 | 5 |
3.组织科内质控活动
（1）每月按时开展科室质控活动，无缺项
（2）质控能够发现科室主要问题，不流于形式
（3）能对院感办反馈问题进行改进，效果追踪 | 查看科室质控手册 |
| 5 |
病例报告（10分） | 1.及时电话报告聚集性病例 | 日常监测 |
| 2 |
| 2.漏报率 | （1）院感办监测到，通知科室后，24内仍未上报的病例；（2）出院病例检索发现而未上报的病例 | 漏报1例扣1分，扣完为止 | 3 |
| 3.迟报率 | 报告日期-诊断日期>24h计为迟报 | 迟报率每降低10%，扣1分，扣完为止 | 3 |
| 4.科室人员掌握本科室感染发生率、主要发生部位 | 现场询问相关工作人员 |
| 2 |
重点项目管理（12分） | 1.呼吸机相关肺炎 | （1）询问相关工作人员感染发生率；（2）询问相关工作人员感染防控措施；
（3）查看防控措施落实依从性 | 防控措施落实依从性：现场查看3名在院患者防控措施落实情况，不足3名全部查看 | 3 |
| 2.导尿管相关尿路感染 | 3 |
| 3.中心静脉置管相关血流感染 | 3 |
| 4.手术部位感染 | 3 |
手卫生（7分） | 1.开展手卫生依从性调查并及时主动上交院感办 | 日常监测 |
| 2 |
| 2.科室自查与院感办符合率 | 院感办监测率-科室上报率>20%，记为不符合 | 不符合，不得分 | 3 |
| 3.手卫生依从性、正确率持续改进 | 查看院感办及科室资料 |
| 2 |
多重耐药菌管理（8分） | 1.按要求登记科室多重耐药菌 | 查看科室质控手册 | 漏登1例，扣1分，扣完为止 | 2 |
| 2.多重耐药菌核心措施落实率 | 相见多重耐药菌核查表 | 落实率每降低10%，扣1分，扣完为止 | 3 |
| 3.科室人员掌握科室常见多重耐药菌菌种、防控措施及抗菌药物使用。 | 询问1名医生、护士、清洁工或护工 |
| 3 |
抗菌药物合理使用（10分） | 1.抗菌药物使用指标：（1）抗菌药物使用率；（2）抗菌药物使用强度；（3）治疗应用抗菌药物前标本送检率；（4）限制级抗菌药物使用送检率；（5）特殊级抗菌药物使用送检率 | 查看院感办监测数据 | 科室相关指标不超过科室计划值的5%，否则每项扣1.5分 | 7.5 |
| 2.科室人员掌握情况 | 询问科室相关工作人员指标掌握情况 |
| 2.5 |
科室物品的消毒、储存（9分） | 1.无菌物品按要求储存，使用。 | |
| 2 |
| 2.在科室消毒的物品（含诊疗和患者生活用品）清洁消毒规范，并做好记录。 | 现场查看，并询问相关工作人员 |
| 2 |
| 3.空气、物体表面消毒设备（如空气消毒机、紫外线灯、臭氧床单位消毒机等）按要求使用，并做好相关维护、监测。 | 现场查看，并询问相关工作人员 |
| 2 |
| 4.工作人员掌握消毒设备注意事项，设备定期校验维修 | 现场查看，并询问相关工作人员 |
| 3 |
环境管理（10分） | 1.环境整洁，无明显污染物，墙体无发霉 | 现场查看 |
| 2 |
| 2.物品尘染率 | 按物体表面采用方法，随机抽取治疗室、换药室、无菌物品柜10个点，计算合格率 | ≥80%为合格，不扣分；<80%全扣。 | 2 |
| 3.污染物清除率 | 随机抽取病房频繁接触物体表面10个点，采用荧光标记，第二天查看清除情况 | ≥80%为合格，不扣分；<80%全扣。 | 2 |
| 4.空调过滤网有定期清洁，有维护核查记录 | 现场查看资料，随机抽取5台空调过滤网查看 | ≥60%为合格，不扣分；<60%全扣。 | 1 |
| 5.有通风设备的科室按要求记录维护情况，项目外包的，有定期核查外包清洁质量。 | 现场查看资料，随机抽取5个风口查看 | ≥60%为合格，不扣分；<60%全扣。 | 3 |
职业安全（5分） | 1.职业暴露报告率 | 查看日常上报资料及财务科反馈检测人员数 | 1例未报扣1分，扣完为止 | 1 |
| 2.职业暴露及时处理率 | 查看职业暴露处理登记表处理时间 | 1例不及时扣1分，扣完为止 | 1 |
| 3.可避免职业暴露发生率 | 查看院感办资料 | 1例可避免扣1分，扣完为止 | 1 |
| 4.职业安全防护设备有效期内使用，使用规范，有定期检修校验（生物安全柜） | 现场查看，并询问相关工作人员 |
| 2 |
医疗废物处置（3分） | 1.分类正确，按要求处理 | 现场查看 |
| 1 |
| 2.交接登记完整 | 现场查看资料 |
| 1 |
| 3.正确包装运送 | 现场查看 |
| 1 |
消毒卫生监测（4分） | 1.按要求定期开展消毒卫生检测 | 现场查看资料 |
| 1 |
| 2.工作人员熟练掌握监测方法、监测指标 | 询问相关工作人员 |
| 2 |
| 3.对监测异常结果及时进行分析整改 | 现场查看，并询问相关工作人员 |
| 3 |
二级培训效果（5分） | 当季度科室二级培训效果跟踪 | 现场询问相关工作人员 |
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