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意大利南部一所教学医院的重症监护病房针对耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染控制 翻译／编写：孔懿 检索／校对：乔甫 泛耐药的鲍曼不动杆菌的感染一直是困扰重症监护病房的重要院内感染之一，在最近的几年里，国内ICU入住患者的泛耐药的鲍曼不动杆菌的检出率持续升高。如何有效的监测和防控泛耐药鲍曼不动杆菌的感染已成为困扰感控专职人员的首要问题。 Bianc及其同仁在2016年BMC Infection Disease上发表了一篇关于重症监护室的泛耐药的鲍曼不动杆菌院内感染暴发的文章，在文章中详细阐述了如何开展主动监测、发现感染暴发、展开暴发调查、采取有效感控措施，并最终阻止感染的继续传播。 作者在文章中多次提到使用基因分型的方法追查泛耐药鲍曼不动杆菌的同源性对于成功控制感染传播的重要性。目前我国大中型的综合医院已经具备开展细菌同源性分析的能力，如何将此项技术应用到感染控制的第一线，相信大家通过本文的阅读将获得一个感性的认识。 摘要 背景：鲍曼不动杆菌是一种条件致病菌，因其经常造成严重的医院内感染（healthcare-associated infections, HAIs）而受到广泛关注。本研究将详细陈述在意大利南部一所教学医院的重症监护病房（intensive care unit, ICU）发生的一起多菌株泛耐药的鲍曼不动杆菌（extensively drug-resistant A. baumannii, XDRAB）的感染暴发，以及针对此事件采取的一系列感染防控措施。 方法：感染病例的定义为患者在医院内获得由XDRAB造成的感染，并且临床微生物培养分离出XDRAB菌株。采集不同物体表面作为环境标本。菌株的鉴定通过典型的革兰氏染色形态学判断和Vitek生化鉴定仪鉴定，以及基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪（MALDI-TOF MS mass spectrometry）的鉴定。菌株的基因分型则通过rep-PCR分析方法。 结果：一位患者在住院期间获得XDRAB呼吸机相关性肺炎，对其实施严格的隔离措施直到出院。这期间有5位患者获得呼吸机相关性肺炎，2位患者发生中心静脉导管相关性血流感染。所有环境标本中，1份来自感染患者的床栏扶手的标本检测出XDRAB。随即一系列感染防控措施开始实施。所有菌株经Rep-PCR基因分型共分为四型。 结论：此次感染暴发能够及时被控制，得利于流行病学和微生物学数据与感染防控措施的有效结合。此次暴发是由同种但不同源的泛耐药鲍曼不动杆菌造成，在感染控制措施的帮助下短时间内就得到平息。再次证明分子生物学分型对于理解感染暴发的机理以及解释感控措施成功的原因的重要性。 1 方法 1.1 开展主动监测 此次感染暴发事件发生2014年3月至5月的意大利卡拉布利亚地区一所教学医院，其中涉及8位患者。此医院拥有165张床位，多个病区，其中包括内科、外科。重症监护室拥有8张病床，两个单间。自2013年5月由医院卫生管理部门（Hospital Hygiene Unit）在ICU开展持续的院内感染主动监测。同时，基于多重耐药菌的感染防控措施，所有入住患者和入住一周以后，进行针对三种多重耐药菌的筛查，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的鼻拭子筛查，直肠和口咽部的多重耐药的鲍曼不动杆菌和多重耐药克雷伯菌属的拭子筛查。 1.2 发现感染暴发并展开调查 基于患者的院内感染监测系统主动发现感染暴发，然后开展调查。首先采集所有ICU患者的临床信息。接着定义感染病例、定植病例和院内感染病例。所有入选病例的定义是患者为XDRAB造成的院内感染，并且分离菌株经微生物学鉴定。XDRAB定植的病例定义为入院时筛查出或住院期间获得此致病菌，但没有任何临床症状。 1.3 环境采样 采集的环境标本来自地面、医疗设备、家具、呼吸机、监护仪、以及其他携带的医疗设施的表面、病历夹和医务人员的手。使用Microflow α微生物空气采样器对周边的空气进行采样。 2 结果 2.1感染暴发结果 如图1所示，2014年三月（第1例发生在2014年3月28日）至2014年五月（最后一例持续至2014年5月2日），共8名住院患者在ICU获得XDRAB感染，并都分离到鲍曼不动杆菌。第一例病例是一位57岁妇女在3月28日从卡拉布利亚地区的综合医院转来。该病患在入住后获得XDRAB造成的呼吸机相关性肺炎。她在住院期间进行严格的隔离措施直到出院。在接下来的两个月里，出现7位XDRAB感染患者。其中，5名患者（患者2、3、5、6和7）为呼吸机相关性肺炎，2名患者（患者4和8）为中心静脉导管相关血流感染。患者4在入住ICU前进行直肠拭子筛，后发现其被XDRAB定植，后来在这位患者的血液中分离到XDRAB。临床结局：四位患者死于其他基础疾病，另外四位患者转到其他病房或医院。一份来自患者8的床旁扶手的环境标本培养出XDRAB。 2.2菌株耐药性结果 所有分离到的菌株均对氨基糖苷类、磺胺类、抗假单孢菌的碳青霉烯类、抗假单孢菌的氟喹诺酮类、抗假单胞菌的携带β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类和四环素，但是它们都对多粘菌素敏感，并且其最低抑菌浓度为0.5mg/ml。除来自患者4的分离菌株（ACI3414和ACI4314）（MIC=12mg/L），其他均对氨苄西林/舒巴坦敏感（MIC≤4mg/L）。所有菌株对碳青霉烯类抗生素耐药（厄他培南、亚胺培南、美罗培南）。特别是，所有的菌株对碳青霉烯的最小抑菌浓度介于8到16μg/mL，从而可以确定它们对这一类的抗生素均耐药，其MIC的临界点为≥8μg/mL。所有菌株对碳青霉烯的耐药性都得到E-test的再次确认，除了患者1的分离株（ACI 3014）,它对美罗培南和亚胺培南敏感。 2.3 采取的感染控制措施包括以下内容： · 患者单间隔离或者将感染或定植的患者集中安置，并配备专用的护理材料； · 加强接触隔离的预防措施以杜绝感染传播，如使用含醇的速干手消毒液、使用一次性口罩和隔离衣； · 定期对所有护理和辅助人员进行培训，教授各种关于重点部位感染防控的知识和传授实施各种医疗操作的技巧； · 在患者需要协助进出的结构和功能性隔离的区域，强制性的安置各种医疗设施和个人防护用品（工作服、手套等）； · 对各种行为细节严格要求，如手卫生、医务人员的穿着、对环境表面的清洁和终末消毒、由ICU内、外医务人员共同对复用医疗器械进行消毒和灭菌处理； · 对环境卫生清洁过程进行评价，采用特殊的消毒方法，任何可能的情况下，（根据2013 Health Protection Agency 指南）选用有效氯浓度为1000ppm二氯异氰尿酸钠，或70%的酒精。 2.4 鲍曼不动杆菌基因分型： Rep-PCR基因分型将所有菌株分为四种基因型（α、β、γ、δ）如图1 所示，系统树图如图2 所示。患者1的鲍曼不动杆菌独立为一个基因型α，同样从患者4的分离的菌株（一株来自直肠拭子，一株来自血培养）也独立为一个基因型γ。来自4月3日到4月8日的患者2、3、5，的菌株非常相似，其基因指纹图谱相比无明显差异，为组型β。同样的，来自4月29到5月12日患者6、7、8也十分形似无明显差异，成为基因组δ。再者，患者8的环境标本菌株与患者8体液标本的菌株相似度达到97.9%，与患者6和患者7的相似度也在95%以上。最后，虽然患者5和患者6的基因型分属不同的组（β和δ），但其相似度也高达95.7%。 讨论 本篇文献报道了由不同基因型的XDRAB造成的一起在意大利重症监护室的感染暴发。其中流行病学数据、微生物学数据与严格的感染控制措施有机结合，对控制XDRAB感染传播起到重要作用。 积极的实施有组织的感控措施，如将感染或定植的患者进行隔离，最终阻止病原菌传播给其他的患者和进一步污染医疗环境。同时，多项严格的清洁和消毒措施也成功的清除环境中致病菌的污染。最后，作者强调标准防护和接触防护的重要性，如在照料感染或定植的患者中，使用以醇为主的免洗液，并更换手套、隔离衣和其他个人防护用品。 值得注意的是，在此次暴发事件中的所有菌株至少对碳青霉烯类的一种抗生素耐药。所以考虑唯一可以抗击鲍曼不动杆菌的抗生素是多粘菌素，此次事件中所有菌株对多粘菌素都敏感。随着在耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌中广泛使用多粘菌素，可能会加快其对多粘菌素的耐药性的出现。抗生素合理使用在此次暴发事件中也起到了重要作用，作为感控措施之一，它降低了对耐药菌株抗药性的进一步选择。 临床标本和环境标本中分离的菌株显示出相似的药物敏感性，可能揭示入住ICU前已经感染的第一位患者为此次暴发的感染源。然而，通过基因分型却揭示出一个完全相反并更为复杂的故事。流行病学、临床和事件时间数据，为解释感染暴发的整个过程提供有力证据。根据基因分型结果，除患者1以外的所有感染患者的菌株都显示出高达85%以上的相似度，所以可以认为它们具有更高的同源性。患者1并不是此次感染暴发的感染源。 本篇文献利用分子生物学的手段对感染菌株进行同源性分析，最终揭示感染暴发的真正原因。同时在发现感染暴发后，立即采取一系列的感染控制措施，最终有效地控制感染的进一步扩散。其中多重耐药菌的主动筛查也为整个暴发事件的完整分析提供了先决条件。这些内容都是值得我们的感控专职人员借鉴的，希望通过本文的阅读能够给大家带来些许收获。 | 
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发表于 2017-1-25 08:41:56
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