临床科室医院感染管理督导检查标准

尘埃69

临床医院感染管理组织管理（10分）	分值	扣分原因	得分
1、根据《医院感染管理办法》《病区医院感染管理规范》等法律法规，健全建立科室医院感染管理组织并履行相应职责，健全各项工作制度、流程，科主任为第一责任人	5
2、各种院感记录齐全，符合规定	5
消毒隔离制度落实情况（30分）
1、病室内定时通风换气，重点科室、部门空气消毒	2
2、地面每日湿式清扫 2 次，遇血迹、分泌物等污染时先用吸湿材料去除可见污染物，然后清洁再用 500mg/L含氯消毒剂消毒，拖布清洗消毒 30min，洗净悬挂晾干备用	2
3、床单位保持清洁，衣服、被服每周更换 1-2 次，遇污染时立即更换，禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，应使用衣被收集袋分类收集	2
4、每日晨晚间护理采用一床一套（巾）湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于 500mg/L 含氯消毒剂30min，清洗晾干备用，或使用一次性扫床套	2
5、对各类监护仪器每日进行清洁与消毒（根据物品选择消毒湿巾、75%酒精或含氯消毒剂）	1
6、体温计一人一用一消毒，用 75%酒精或 500mg/L含氯消毒剂浸泡 30min，冲洗晾干备用。弯盘、治疗碗用后立即用 500mg/L含氯消毒剂浸泡 30min，冲洗晾干备用	2
7、治疗室、办公室、病房、走廊、厕所抹布、地巾固定，标识清楚，悬挂晾干，定期消毒	1
8、治疗室布局合理，洁、污区划分明确，标识明显。室内清洁、整齐；冰箱及储柜中无私人物品。有流动水洗手设施，非手触式开关，肥皂干燥保存，尽量选用洗手液	2
9、使用空气消毒机或紫外线进行空气消毒的，建立消毒、监测、维护登记本，对消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录；                                                                         每周用酒精棉球擦拭灯管一次。有擦拭日期记录。每半年监测一次紫外线强度，使用中的强度≥70μW/cm 2。有时间、强度、监测人等录。                                                             抹布用后250mg/L 含录消毒剂浸泡 30min，洗净晾干	2
10、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程，无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌物品放入无菌橱内，使用前检查包装有无破损、失效、产品有无不洁净等，无菌物品按灭菌日期依次排放无菌橱内，无过期物品	2
11、无菌容器中物品，一经打开，使用时间不得超过 24h，打开时必须注明开启时间。酒精、碘酒、碘伏密闭保存，开启后加盖。消毒棉球盖缸每周更换2次 ，同时更换容器。无菌持物钳干保存每 4h 更换 1 次	2
12、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过 2h 不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过 24h 不得使用	2
13、止血带一人一带一消毒。用500mg/L含氯消毒剂浸泡 30min，洗净晾干备用。连续使用的氧气湿化瓶、雾化吸入器、新生儿暖箱的湿化器等，定期清洁消毒，湿化液用灭菌水，每日更换	2
14、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒	2
15、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊伤口（多重耐药菌感染）等严格隔离，处置后进行终末消毒	2
16、严格落实空气、接触、飞沫隔离措施，对特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）或高度耐药菌（耐甲氧西林金葡菌 [MRSA]、耐万古霉素金葡菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等）的病人，应隔离。传染病人根据病原体及传染途径隔离、转诊、终末消毒。病人出院或死亡后，床单位进行终末处理	2
手卫生管理（20分）
1、严格执行手卫生规范，落实手卫生指征	10
2、手卫生设施齐全	5
3、至少每季度进行一次手卫生依从性、正确率调查及考核工作有记录	5
医院感染知识培训学习（10分）
1、 医务人员每年参加院感培训不少于 6 学时。有培训记录	2
2、对保洁人员、陪住、探视者进行培训及卫生管理	2
3、提问医生、护士各1名有关医院感染管理知识	2
4、 科室有培训学习计划、考核、学习记录等	4
医院感染、多重耐药菌感染病例监测管理（15分）
1、出现医院感染散发病例经治医生 24h内上报院感办，并做好科室登记	5
2、科室医院感染发病率＜5%，漏报率＜10%。按要求通过院感软件及时、准确上报感染。通过飞秋上报多耐感染病例	5
3、出现医院感染聚集或暴发（短期出现 3 例）监控医生 2h内上报院感科。多耐防控措施落实到位，有记录	5
抗菌药物应用管理（10）
1、抗菌药物的应用必须是在已知或怀疑感染的微生物得到临床诊断证实的基础上，感染病例使用抗菌药物前应正确采集标本送细菌学检查，	5
2、抗菌药物使用送检率≥50%，特殊使用及医院感染病例使用送检率≥80%	5
医疗废物的管理（5 分）
1、输血完毕后，将血袋送回输血科至少冷藏保存一天	2
2、医疗废物分类收集，标识清楚、医疗废物交接无缝隙管理，登记项目齐全	3
环境微生物学监测 、目标监测、职业暴露上报 （加分项）
1、重点部门、环节每月20号监测	10
2、积极参与目标监测	10
3、职业暴露监测上报	5
合计
发现问题： 问题分析： 改进措施：                                                                                                                   组长：

注：1.科室内医院感染质控每月一次。

2.对质控中发现的问题，应当场纠正。在质控中，科室医院感染管理小组长，每月对科室的医院感染质控情况进行质量分析，对存在的问题制定出整改措施。

3.上表是医院感染质量督导检查评分细则，医院感染质量控制占全院质量绩效考核5%，希望各科室认真学习质控细则，争取在医院感染管理方面少减分并减少医院感染发生。欢迎大家提宝贵建议，以改进医院感染管理工作。

4、加分项：开展目标监测科室、参加院感专项项目等活动加0.5分。不合格扣0.5分

高山雪莲W

下载了保存了，谢谢尘埃1969 老师分享。

zhuangtong

"每日晨晚间护理采用一床一套（巾）湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于5000mg/L 含氯消毒剂30min，清洗晾干备用" 含氯消毒剂对织物有腐蚀作用，浓度越高腐蚀作用也越明显，5000mg/L浓度有点高了吧？

远方的家

开展目标性监测加分，值得借鉴

小猴子波波

zhuangtong 发表于 2017-1-20 17:46
"每日晨晚间护理采用一床一套（巾）湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于5000mg/L 含氯消毒剂30mi ...

应该是手误，错将500写成5000了。

numberfive

学习，谢谢老师分享

yage

感谢楼主分享，下载学习了。

XIAOJING

zhuangtong 发表于 2017-1-20 17:46
"每日晨晚间护理采用一床一套（巾）湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于5000mg/L 含氯消毒剂30mi ...

500mg/L 含氯消毒剂30min,是500啊

薰衣草6

感谢楼主分享，下载学习了。

晨之恋

很详细，学习了。               

张贵华

感谢老师分享，学习了。

张贵华

想请教一下各位老师，湿化瓶里的无菌水需单独购买吗

傲雪洁尘

感谢楼主分享，下载学习了。

jcyyhlb

谢谢老师的资料分享，学习了。

清风qing

感谢老师分享，收藏。

太阳雨3

谢谢老师的分享！学习了。

jerkran

谢谢分享

741244677

感谢版主分享，学习了。

冷色系

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huangyanzhen

谢谢老师分享，已下载学习