跟着感染神探学感染--反复发热伴干咳4月-2.16更新完结

紫陌红尘

胡教授推出的感染神探系列，展示了一个感染性疾病的诊治经过，当然最后神探发威，抓住了狡猾的病原体，膜拜。现在咱们站在巨人的肩膀，一起聊聊感染那些事，因为作为管理部门，只有了解感染临床诊疗的思路，才能更好地了解怎样才是更好地用好抗菌药物，减少多重耐药菌的产生。那我们结合这个病例，分几个节点，大家一起来聊聊吧。
病例介绍：患者，女，46岁，反复发热伴干咳4月就诊。2016年2月，无明显诱因下出现发热，最高39.8℃，伴干咳。当地医院予以抗感染、止咳等治疗后体温下降，4月份咳嗽症状明显加重。5月份再次高热39.0℃，血常规正常，CRP19.5mg/L，PCT<0.05ng/ml。怀疑血流感染（败血症）5月9日和11日两次血培养，但均无菌生长；自身抗体（-），腹部彩超和心超（-）。5月12日胸部CT示肺炎和双侧胸腔积液，少量心包积液。已知结局：经治医师考虑细菌感染，给予美罗培南+阿奇霉素治疗1周体温下降，但很好再次发热38℃以上。
问题1来了，5月12日根据上述信息，你会选择何种抗菌药物，会跟经治医师相同的考虑吗？说说你的选药理由？

经过2周的讨论，5.12选用抗菌药物的方案讨论总结：

1．病原体考虑：无阴性菌感染依据，要进一步排除：支原体或非典型病原体、非感染性疾病（结缔组织病？）、结核、肺吸虫、病毒、肿瘤（肺癌伴感染？），增加询问旅游史、真菌、异物、AIDS并PCP、布氏菌、军团菌。

2.药物选择：

*不建议美平，使用阿奇霉素，依据（1）无严重细菌感染：BRT、CRP、PCT等（2）社区感染，病史长，支原体可能大，经验选用抗菌药。待病原菌明确再更换药物。

*停药观察、物理降温

*美平抗感染没问题，但要进一步寻找病因

*美平+利奈唑胺+抗真菌

3.进一步检查：痰培养、痰涂片（分歧：干咳无痰，要雾化诱导排痰还是不采）、支原体、军团菌、免疫相关检查、T-SPOT、胸水培养、术前四项、G、GM试验、血培养、支气管肺泡灌洗液培养、支气管活检。

后续经过：5月21日，再次心超，发现二尖瓣及主动脉瓣增厚毛糙、主动脉瓣粟米状赘生物形成、少量心包积液，诊断为“感染性心内膜炎”。更换更高级的抗生素，万古霉素+美罗培南，体温正常3天后又发热。换用利奈唑胺+美罗培南，也无效。6月4日第3次心超：二尖瓣及主动脉瓣增厚毛糙、主动脉瓣粟米状赘生物形成,依然怀疑心内膜炎。

问题2继续：此时病原体考虑有变化吗？药物方案该变化吗？理由？（后续见下文链接或135楼）

https://bbs.sific.com.cn/thread-183106-7-1.html

缭绕

我觉得这个病人的CRP不算很高，PCT非常低，不能考虑有严重细菌感染！首先要再问病史，其次要考虑是否是支原体或非典型病原体的感染，再做痰培养，痰涂片，支原体，军团菌？目前没有阴性菌感染的证据，可以停美平，阿齐霉素继续使用一周。

鱼儿飞

很不错的讨论议题，可以发到百佳预备队和大家一起分享讨论。

临海听潮

缭绕 发表于 2017-1-4 23:17
我觉得这个病人的CRP不算很高，PCT非常低，不能考虑有严重细菌感染！首先要再问病史，其次要考虑是否是支原 ...

赞同缭绕老师的意见和处理方法!

fwwf

血常规正常，CRP、PCT不是太高，不会是细菌感染，应是其它类，知识有限，希望得到专家的指点

快乐宝贝520

路过学习，学习老师们的精彩分享

晨之恋

学习了，个人觉得抗菌药物可以停掉美罗，用阿奇霉素一周。

院感小哥

持续了4个月，应该不简单，期待公布答案~

yage

能完全除外非感染性疾病吗？应做免疫相关检查。

小猴子波波

抗感染治疗没问题，因为肺部感染明确，依据胸部CT
但杆菌感染证据不足，使用美罗培南无指证
建议：
1、患者虽然做了血培养，但缺少痰培养。做痰培养。
2、停美罗培南，继续使用阿奇霉素，社区感染，病史长，支原体可能大，经验选用抗菌药。待病原菌明确再更换药物。
3、完善检查，例如T-SPOT检查

haxiaoD

路过学习了，谢谢老师分享

米卢哇321

不明原因的各种感染一直让很多专家头疼，有时束手无策；胡教授推出的感染神探系列，展示了一个感染性疾病的诊治经过的方方面面，这是感控人努力深入的方向

JGF

是不是考虑有无结核杆菌感染的可能！

slsgkk

学习了，谢谢老师分享！

gfm4615

做痰培养、涂片及相关结核的进一步检查

荷儿

该患者第一次检查结果和治疗用药经过描述不清楚，但经过两个月的抗感染治疗后又再次高热，并伴随肺炎、胸腔积液、心包积液等症状体征，但血常规正常，同意上面几位老师的意见：
1.做痰培养
2.有没有可能是支原体？病毒？结核？肺吸虫病？
期待大神老师们公布答案，好好学习一下。

二进制

小猴子波波 发表于 2017-1-5 14:41
抗感染治疗没问题，因为肺部感染明确，依据胸部CT
但杆菌感染证据不足，使用美罗培南无指证
建议：

“患者虽然做了血培养，但缺少痰培养。做痰培养。”
主题内容提及：患者为干咳、无痰。痰培养、涂片不能做，巧妇难为无米炊。

守望月亮

路过关注专家们的精彩讨论，也是一种提高自己的学习方法；继续关注期待正确答案公布。

liyi881228

学习了，谢谢老师分享

喵了个咪

我认为应做痰培养＋抽取胸腔积液明确感染，血培养-有可能是用药后培养不出来，期待正确答案