本帖最后由 szhsyy 于 2017-1-3 16:39 编辑
浅谈多重耐药菌知识之认识“ESBLs”
各位朋友，各位老师，又到了不想上班的节后了，临近年底，你是否，已经对工作生无可恋了，你是否，已经在摩拳擦掌准备抢回家的票了，请不要着急，面包，会有的，火车票，也会有的(因为有黄牛)，今天，在这个阳光明媚风和日丽的日子，我想给大家讲讲“ESBLs”。 记得，刚开始接触多重耐药菌的时候，当检验科告诉我“xxx，xx科有个ESBLs的多重耐药”，我就屁颠屁颠但一脸懵逼的按流程进行调查督导随访，却完全不明白，ESBLs是何方妖孽？为何实验室报告有时显示的是肺炎克雷伯杆菌，有时候，又是大肠埃希菌呢？难道不是ESBLS菌吗？？于是，带着对ESBLs一系列的疑惑，我开始了探索之旅。下面，我跟大家一起分享。 什么是ESBLs？ 翻译为中文，我们称为：超广谱β-内酰胺酶，如果单纯看到这样几个字眼，我们要注意，它说的是一种酶。它，是死的。我们不能因为有人拿菜刀砍人而去怨菜刀干嘛那么锋利一样，我们得找到拿菜刀的人，也就是产生这个酶背后的罪魁祸首—细菌，将它绳之以法，方为正道。当然，我们还得深刻的认识到，这样的“犯罪分子”不止有一种，它可以在大肠埃希菌中产生，可以在肺炎克雷伯杆菌中产生、也还可以在鲍曼不动杆菌中产生等等。 看过我上一篇文章的老师朋友可能发现，MRSA跟ESBLs，似乎，都跟β-内酰胺这样的字眼扯上关系了，MRSA和ESBLs之间，有什么区别呢？其实，这得从两者的耐药机制进行区分，虽然说来，它们都对青霉素以及部分头孢菌素等耐药，但对MRSA而言，它的耐药机制是较为复杂的，但从目前公认的观点看，主要是因细菌获得的mecA基因编码的葡萄球菌青霉素结合蛋白(PBP2a)引起的。普通金葡菌产生的是PBP1，PBP2，PBP3，PBP4四种酶，这些PBPs与β-内酰胺抗生素有很高的亲和力，是该类药物的作用靶点。当药物浓度达到MIC时，PBPs失活，导致细菌细胞壁合成障碍，细菌无法存活。PBP2a是葡萄球菌青霉素结合蛋白PBP的异构体，与药物亲和力很低，因而保持活性，并能替代PBPs的生物合成功能，从而显示耐药性。相较于MRSA，ESBLs则简单许多，由于临床上各种β-内酰胺类抗生素药物的持续轰炸，于是，诱导出了活跃的各种β-内酰胺酶，这类酶不断变异，不断的扩展了对头孢类、青霉素、以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗生素耐受，这些新的β-内酰胺酶，就有了ESBLs。到目前为止，全世界共发现200余种ESBLs。 抗菌药物类别及代表性药物： 似乎，每一类的多重耐药菌，都会有顶帽子，没有帽子，都无法证明自己就是多重耐药菌一样，不管是MRSA的甲氧西林这顶帽子，还是VRE的万古霉素这顶帽子，亦或者，VRE的碳青霉烯这顶帽子。。。那么，对于我们ESBLs的多重耐药菌，它的帽子是什么呢？它的帽子又有何不一样呢？ 产ESBLs菌株的多重耐药菌，它的帽子，就是我们耳熟能详的β-内酰胺酶，上面对于ESBLs耐药机制我已经解释过，影响力非同一般。它的闪亮登场，让众多的β-内酰胺结构的抗生素黯然失色。当年立下汗马功劳的“青霉素”在它面前被水解、包括三代、四代的头孢菌素类在它面前也被水解、氨曲南类同样因它而消散于无形。。 我们把目光移向下图：“定义肠杆菌科MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物”：
肠杆菌科图1
虽然上图中没有单独对ESBLs的抗菌药物类别及代表性药物进行遴选，但我们也仍可以从这张肠杆菌科图表中窥视一般。 中国的专家对我们肠杆菌科的细菌总结出了常见的16类的代表性抗菌药物，对于这16类抗生素而言，满足了3类或者3类以上的细菌不敏感，我们就可以给它定义为多重耐药菌了(上图中同样适用于耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的多重耐药药物遴选) 如果，我们对此仍然感到模糊，那么，请继续跟随我的脚步，往下看。。。我们摘取2016年CLSI对ESBLs的微量肉汤稀释试验的内容：在初筛试验中将常见产ESBLs的细菌分两类a类和b类：a：用于肺炎克雷伯菌，产酸克雷伯菌和大肠埃希菌：头孢泊肟 4μg/mL 或头孢他啶 1μg/mL或氨曲南 1μg/mL 或头孢噻肟 1μg/mL或头孢曲松 1μg/mL；b：用于奇异变形杆菌：头孢泊肟 1μg/mL或头孢他啶 1μg/mL 或头孢噻肟 1μg/mL，若以上两类细菌对应的抗生素MIC浓度大于等于上述浓度的生长可指示产 ESBLs，然后，进行进一步确诊试验，确诊试验可有2组选择：①头孢他啶 0.25-128μg/mL，头孢他啶/克拉维酸 0.25/4-128/4μg，②头孢噻肟 0.25-64μg，头孢噻肟/克拉维酸 0.25/4-64/4μg/mL。在满足初筛试验情况下，确诊试验对①②组中任何一个药物，在加克拉维酸后 MIC 值与不加克拉维酸的 MIC 相比，降低了≤3 个倍比稀释浓度=ESBL（如，头孢他啶的 MIC=8μg/mL；头孢他啶/克拉维酸的 MIC=1μg/mL)。 相信，通过图片和CLSI两者的解释，大家对ESBLs的代表性药物会有更进一步认识了。 推荐治疗方案： 对于ESBLs耐药菌的治疗，我们可以一言以蔽之：首选碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等），备选加酶抑制剂复合抗生素（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）。 碳青霉烯类中的亚胺培南以其对大多数β-内酰胺酶的高度稳定性而为大家所广泛使用，但临床上，亚胺培南常与肾肽酶抑制剂西司他丁钠合并使用，因亚胺培南单独使用时，在肾脏易受肾肽酶代谢分解，美罗培南则对肾肽酶稳定，不需并用酶抑制剂。 虽然，ESBLs细菌对包括第三代、第四代头孢菌素的超广谱抗生素都耐药，但，我们常常可以在药敏中看到头孢西丁的身影，它，却是个异类。抗菌谱、抗菌活性、药代动力学与二代头孢相似，却比其它二代头孢强太多了，特别是对厌氧菌的抗菌作用，在此，我们也是可以将它推荐用药的，若敏感的话。 我们都在院感的道路上并肩同行，我不生产内容，我只是院感知识的搬运工，如有说的不对的地方，请各位老师同行指正，谢谢。 各位走过路过的朋友也请多予回帖支持，这样我才能知道这类帖子是否能帮到大家为大家所喜欢。 | 
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发表于 2017-1-3 15:02:21
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发表于 2017-1-3 17:08:20
我只是搬运工，站在专家和各位老师同行的肩膀上，给大家把知识整理传授。