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本帖最后由 米奇朋克 于 2016-12-16 10:13 编辑
罕见案例—军团菌导致的新生儿院内感染 军团菌主要来自土壤和污水，多以呼吸道途径传播，表现为肺炎的症状。本文中的两名出生几天的新生儿，感染了军团菌，病原菌从哪儿来的呢？ 检索：周密 翻译：朱越燕（浙江省人民医院院感科） 校审：杨乐 廖丹 点评专家：王任贤 教授 病例报告—案例1 一男性新生儿，于2013年4月在台湾的产科A医院剖宫产分娩。胎龄38周。在住院期间以配方奶喂养。产后第7天出现了发热、呼吸急促的症状，体温高达39℃，随后转入一家三级医院。胸片显示右肺中叶毛玻璃影，随后病灶内出现空洞，痰液及血液的细菌培养尚无定论。接下来几天，患儿的病情出现了恶化。 医院将这起案例报给了台湾疾控中心旗下的未知病原体探查组，以进行大范围的病因调查。多重实时逆转录PCR检测显示，患儿血及痰标本中腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒（229E, OC43, NL63, HKU1和中东呼吸综合征冠状病毒）、流感病毒、副流感病毒、单纯疱疹病毒1和2、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒，人类疱疹病毒6和7、博卡病毒、肠病毒和鼻病毒均为阴性，但是痰液标本内分离到了嗜肺军团菌血清型5。该患儿应用了抗菌药物后病情好转，在出生后的第17天出院。 思考 第一什么是军团菌？ 军团菌为需氧的多性革兰阴性菌，广泛存在于自然环境中，其传染源是污染的水源，也包括淋浴器、矿泉池、喷泉以及空调设备的冷却水塔。感染后临床表现多样，可以从轻度的呼吸道疾病到致死性肺炎，免疫缺陷患者是感染的高危人群。 第二军团菌如何传播？ 军团菌多通过呼吸道途径传播，无论是健康的还是有免疫缺陷的新生儿都很少会发生军团菌感染，水中分娩和使用雾化加湿装置与新生儿军团菌感染有关，但是关于传播方式的调查受到限制。本例中，出生几天的新生儿感染军团菌，感染源从何而来？
环境采样 调查组在患儿所在的医院内，其所接触到的所有水源都进行了军团菌培养检测，从3处自来水中分离到了嗜肺军团菌血清型4。调查组从患儿病房隔壁房间饮水机的冷水中分离到了嗜肺军团菌血清型5（见附表）。该饮水机提供冷、热水，用于配制婴儿配方奶。热水孔提供95℃-100℃的沸水，冷水孔提供由内置的反渗透装置处理过的未煮开的水。从患儿痰液及饮水机的水样分离到的军团菌血清型5，两者脉冲电场凝胶电泳（PFGE）图谱一致，两组菌株序列都是1032（12）型。
真相大白：新生儿院内军团菌感染居然与饮水机水污染有关！ 处置 随后，医院对该患儿出生前三月内所有在同一医院出生的新生儿（175名）的父母进行了随访。有3个新生儿在出生的头一个月内有发热症状。在他们发热后的3周进行军团菌1-6血清型IgM抗体及IgG抗体检测显示阴性。 A医院将饮水机换成了只能提供热水的，将过滤装置装在水龙头上。所有后续的水样检测军团菌均为阴性，患儿出生后的8个月内，A医院未再发现有军团菌感染的病例。 同样，我们来看案例2 一名2013年11月在B医院剖腹产出生的男性新生儿，胎龄38周。母亲在孕期内无异常事件发生，父母亲重症联合免疫缺陷选择性筛选试验均为阴性。在住院的8天时间里，患儿一直用医院配制的配方奶人工喂养，未见异常。 出院回到家中的第一天，婴儿出现发热，体温38.5℃，食欲明显减退，接下来的几天内，他出现了呼吸急促，口唇发绀。在出生后的第10天，入住同一家三级医院（与案例1患儿相同）。胸部影像检查两侧肺部都有浸润病灶并且右侧肺部有少量气胸，患儿的痰、尿标本检测出军团菌血清型1。给予阿奇霉素治疗后，患儿症状渐渐改善。但是，后来肺部发现有纤维化及肺气肿，患儿在出生后的第55天出院。 从B医院提供冷、热水的饮水机内，从冷水中检测到军团菌血清型1（见附表），其余与病例相关的环境水样军团菌检测均为阴性。该院的饮水机是由沸水槽、热水槽和冷水槽组成的流水线，用于配制配方奶，从患儿及饮水机检测到的军团菌PFGE序列图形一致（见图），两株都为序列类型1。 B医院对该患儿出生前三月内出生的79个新生儿的父母进行了电话随访，未发现有患儿在出生的头一个月内出现发热症状。 同样的，B医院的饮水机换成了只能提供热水的饮水机，随后的水样采样均为阴性。该患儿出生后的3个月内未发现有新生儿发生军团菌感染病例。
序列图形发生医院感染的新生儿以及医院水源的标本中分离到的军团菌的脉冲凝胶电泳图谱。M列参照了沙门氏菌基因片段大小，1列和2列是第一个案例中从临床标本和环境标本中分离到的的军团菌血清型5，列3和列4是案例2中的中从临床标本和环境标本中分离到的军团菌血清型1。 我们邀请到了台湾感染性疾病专家王任贤教授对两个案例进行了点评： 军团菌在新生儿产生院内感染是前所未见的事，因为军团菌虽是水中的正常菌，但不会因为吸到水雾而感染，必须要吸到水中饱食军团菌的阿米巴才会有足够量的军团菌造成老年人或免疫低下人的感染，但在新生儿遭受饮用水呛咳而感染，实属罕见。 究其原因，应该是医院用冷热水机泡奶，饮水机的热水是90多度，几乎是沸水，里面不会有军团菌，但冷水则有，但因是饮用水，军团菌有，但量不多，冷热水一中和成温水就仍有军团菌存在，经由呛奶而让军团菌感染到肺部成为肺炎。 防范之道在于泡奶的冷水也必须是由沸水冷却而得的，才能免于军团菌污染，切不可贪图方便用现成的凉水，呛咳入肺就会成为肺炎。
编者后记： 病房的饮水机，由于复杂的管路，很容易造成污染，从以上两个案例和王教授的点评，都提醒我们应重视饮水机的管理。经文献报道的少量新生儿军团菌感染案例中，多数由院内获得的，患儿发生严重的肺炎并伴有较高死亡率。军团菌感染的临床表现是非特异性的，因此极易误诊或诊断延误，未及时对症治疗是造成新生儿军团菌严重感染、死亡率高的实质原因。本文报道的两个新生儿患者经过及时的诊断和治疗幸存下来，这得益于大范围的病因调查及高度怀疑军团菌感染。 这两个案例，强调了当新生儿出现呼吸道症状时应想到军团菌感染的可能并做相应检测。 鸣谢 感谢台湾疾控中心的职员和台中市卫生局的技术和后勤协调方面的支持。 感谢台湾疾控中心魏博士，他是感染病领域的专家，也是地方政府的卫生官员。他的研究关注于小儿科的感染性疾病以及现场调查。
参考文献： Sung-Hsi Wei,Pesus Chou,Lei-Ron Tseng,et al.Emerging Infectious Diseases,2014, 20,(11):1921-1924.
【点评专家】王任贤教授简介：
王任贤教授专长感染症、微生物学、感染控制及公共卫生。2003年世纪大疫SARS，王教授临危受命负责指挥台湾中部地区六县市卫生局及二百多家医院抗SARS，整整四个月的时间，成为台湾唯一无SARS院内感染的地区，因而荣获台湾卫生署颁发的防疫绩优一等奖、2003年国家生技医疗品质金奖、全国评监感染控制第一名。三年后更因为长期协助台中直辖市卫生局医院及社区疾病控制业务，荣获并担任台中市市政顾问8年。
现任职务： 台湾卫生福利部疾病管理署中区传染病防治医疗网指挥官 台湾防疫学会理事长 天津市卫计委感染骨干班顾问 天津市海河医院顾问 天津市宁河区医院顾问 天津市蓟州区人民医院顾问 山东省枣庄市立医院顾问 | 
发表于 2016-12-16 09:32
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发表于 2016-12-21 08:08