国际H1N1流感诊治经验共享

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墨西哥患者资料总结

    演讲者：墨西哥一线救治医师、呼吸病和机械通气专家多明格斯-谢里教授

     拥有2200万人口的墨西哥城是此次流感早期打击最集中的地方，迄今WHO报告的墨西哥确诊病例主要在该市。根据墨西哥全国调查，患者中女性占56.1%，20～54岁者占75.6%，29岁以下者达2189例（均为当时数据——编者注）。主要症状为发热（97%）、咳嗽（86.7%）、呼吸困难（78.7%），部分患者还有恶心、呕吐等消化道症状。

     在流感暴发流行前，该地区出现“三多”现象，即肺炎患者、急诊患者和流感样症状患者增多。

     谢里所在的INNSZ医院是全国转诊中心。从4月中旬开始，该院肺炎患者就较往年显著增加，4月29日达高峰。4月20日至5月15日总就诊人数达668例，其中约70%（441例）有流感样症状。这些患者平均年龄为35（13～91）岁，女性占61.5%。主要症状为头痛（59.7%）、咳嗽（53.7%）、发热（56.4%）、乏力（51.5%）、咽痛（39%），急性起病者占20.1%。24.4%有类似疾病患者接触史，但均无猪或猪所在环境的直接接触史。收住重症监护病房（ICU）使用呼吸机者17例，死亡5例。统计学分析表明，实时逆转录聚合酶链反应法（rRT-PCR）病毒检测阳性者与急性起病者呈明显相关。

     谢里还对墨西哥城4家临床教学医院ICU收治的33例重症患者（确诊者11例）进行了汇总分析。患者平均年龄41.4岁，4例分别有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、免疫抑制、肝硬化或妊娠等基础医学状况。

     患者均有呼吸道症状（咳嗽、气短或喘息），97%的患者有发热（≥38℃），2/3出现乏力，一半出现头痛。2/3的患者有合并症，主要为高血压、胃肠疾病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏疾病等。超过46.7%的重症病例有2种以上合并症，死亡病例年龄集中分布在20～54岁。

     流感并发症以肺炎最多见，患者急性起病，主要症状为咳嗽、发热，部分患者有消化系统症状。78%的患者胸片示双侧肺弥漫性阴影。血气分析示低氧血征，PaO2 59 mmHg。患者可出现呼吸衰竭，需机械通气。

     治疗主要使用抗病毒药物[奥司他韦(69%)、扎那米韦（25%）、金刚烷胺(25%)]。患者均同时接受了抗生素治疗，69%的患者使用糖皮质激素。接受有创通气者达84%，无创通气者为35%，所用呼气末正压（PEEP）均值为12.3 cmH2O。

     这些患者从症状出现到开始住院治疗平均间隔6天，由病房转入ICU平均1.6天。在ICU住院10天后仍需吸氧者10例，需呼吸支持者9例。在28天时统计死亡患者15例，平均死亡时间13.7天，均死于与呼吸相关的病情变化。

     谢里指出，目前墨西哥流感疫情趋于平稳。此次处理危重患者是不断学习的过程。应对全球性流感，要有全球化策略。

    美国患者资料总结

    演讲者：美国CDC紧急行动中心主任卡斯特罗博士

     据卡斯特罗介绍，截至5月18日，美国已有确诊和疑似H1N1流感病例5123例，波及48个州。其中年龄5～24岁之间者占62%；0～4岁者占9%。住院132例，死亡6例。

     对加利福尼亚州圣迭戈市30例及得克萨斯州86例确诊或疑似病例的家庭次发病例观察表明，发生急性呼吸道感染者占17.6%，流感样症状者占8.1%，确诊或疑似H1N1流感患者为39%。既往对季节性流感患者家庭次发病例的观察提示，流感样症状发生率为16%～20%。

     对132例住院患者分析表明，有基础疾病者占63%，收入ICU者占24%。需呼吸机治疗者9例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）6例，需使用升压药物者4例，心源性休克1例，脓毒症休克1例，死亡6例。

     卡斯特罗总结，甲型H1N1 流感主要发病年龄为5～24岁，65岁以上患者很少。大多数需住院的患者有基础疾病，其中以哮喘、糖尿病、先天性心脏病和COPD等多见。所有住院患者胸片均显示大片肺部阴影。66%的患者在住院期间使用奥司他韦，85%的患者使用抗生素。住院患者中24%为重症，需在ICU中接受机械通气治疗。

     卡斯特罗还总结了美国33个州676例确诊/很可能为甲型H1N1患者的临床表现，总体上症状较轻，约10%的患者需住院治疗，从症状出现到住院平均间隔为4天，平均住院时间5天，住院患者中转入ICU者占24%，48%需呼吸机治疗，30%有ARDS表现。

     卡斯特罗博士认为，目前就病情严重程度、患者住院率和死亡率而言，此次甲型H1N1流感与以往季节性流感相似。目标药物治疗和非药物干预是必需的，其目的在于控制疾病传播。

     尽管目前神经氨酸酶抑制剂仍然有效，但不排除新型H1N1病毒与某些耐药季节性H1N1病毒基因交换重组，变异为新的耐药毒株。

                               
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    1918年流感高峰及死亡分布示意图

    回顾历史，预测流行走势

    演讲者：美国加利福尼亚大学 ICU内科主任桑德克教授

     桑德克教授回顾了1918年、1957年、1968年和1977年4次人类甲型流感大流行的流行病学史。

     以1918年流感大流行为例，其“第一波”源于1918年春季，初发时患者表现为轻度流感，严重病例出现在当年夏季，“第二波”发生在当年秋季，以年轻患者居多。1919年出现“第三波”，以有危险因素者为主要感染目标（上图）。

     1956年末流感起源于中国广州，1957年波及新加坡，4月到达中国香港，6月到达美国，1958年冬季出现“第三波”。

     1968年的H3N2香港流感也具有相似的流行病学史。

     上述几次流感大流行具有以下特点。最初流感病例发生在晚冬至初春，初始诊断病例较轻微。“第二波”流感病例在同年度秋季来临，所有年龄组患者数量均增加。在具有危险因素的患者中，流感发病率和死亡率均显著增加。主要死亡原因是肺炎。

     2009年甲型H1N1 流感发生在早春，在全球广泛传播，以儿童病例最为多见。目前大部分住院患者病情较轻，死亡仅出现在具有危险因素的患者中。

     桑德克教授认为，此次流感“第二波”可能会发生在今年秋季，大部分有危险因素的住院患者有死亡危险。哮喘是重大危险因素。

    面对广泛流行和重症患者骤增风险，政府如何组织应对

    演讲者：美国健康与人类服务部紧急医疗协调中心医学顾问鲁滨逊博士

     鲁滨逊博士指出，此次流行的H1N1特殊亚型可能成为今后季节性流感的主要亚型。在北半球即将来临的秋冬季，我们可能遭遇相当严重的流感事件。幸运的是，我们还有几个月可以做好准备，使北半球可能的流感流行推迟发生。

     医院在流行期间应做到4个“S”，即System（设备齐全）、Staff（人员保障）、Stuff（物品供应充足）、Space（足够治疗空间）。

     鲁滨逊还讨论了将来如何应对重症流感患者骤增的情况，认为重症患者需要住ICU以获得最佳治疗，在ICU中可获得多学科综合治疗，包括机械通气、抗生素治疗、肾功能支持疗法、营养治疗和应用血管活性药物等。

     尽管目前甲型H1N1病毒传播速度似乎在下降，但专家呼吁不能放松对暴发流行的警惕。
http://www.cmt.com.cn/article/090528/a090528a1402.htm

星梦78

非常好的资料，谢谢分享，马上转发到院内供大家学习！！

LJP01

学习了，谢谢！

dqh2007

学习了，谢谢．
1918年流感大流行：“第一波”源于1918年春季，初发时患者表现为轻度流感，严重病例出现在当年夏季；“第二波”发生在当年秋季，以年轻患者居多；1919年出现“第三波”．
　　　这太恐怖了吧，那我们今年要防控到何时哟？！

柳荷

尽管目前甲型H1N1病毒传播速度似乎在下降，但专家呼吁不能放松对暴发流行的警惕。

altrmyy

先前就有资料说美国目前防控的重点是预防第二波流感的出现，我们不能掉以轻心！