多方位剖析特殊人群新型甲型 H1N1流感防治

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治疗特殊人群

    【儿童】

    美国CDC资料显示，在流感季节，年龄小于5岁的儿童中，因急性呼吸系统疾病或发热而需去医务所或急诊就诊的流感患者分别达10%～19%和6%～29%。

    【老人】

    一项回顾性分析显示，在流感季节，年龄≥65岁的人群中，有基础疾病者因流感相关并发症住院率为560例/10万人，而相同年龄的健康人仅约为190例/10万人。此外，流感相关死亡率在老年人中最高，≥85岁者较65～69岁者高16倍。

    【孕妇】

    一项回顾性研究显示，妊娠女性中因呼吸系统疾病而需住院和就诊比例分别为0.4%和25%。在流感季节，妊娠末3个月女性需住院就诊者较未妊娠女性多5倍。

    【艾滋病患者】

    一项研究显示，在艾滋病患者中，流感相关死亡发生率约为94～146例/10万人，而年龄分别为25～54岁和≥65岁的正常人群流感相关死亡率分别为0.9～1.0例/10万人和64～70例/10万人。

    由上可见，在季节性流感时，儿童感染率最高，但在65岁以上老年人、妊娠女性及有基础疾病和免疫缺陷者（任何年龄）中流感相关并发症、住院和死亡发生率均较高。因此，美国CDC指出，季节性流感并发症的高危人群应该也是新型甲型H1N1流感并发症的高危人群。关注上述特殊人群应是流感防治的重中之重。（张眉）

    抗病毒防治

    针对儿童、妊娠期和哺乳期女性及HIV感染者等新型甲型H1N1感染高危人群中的确诊、很可能（probable）及疑似病例，美国CDC推出了较为详细的抗病毒防治暂行指南。

    儿 童

    对于年龄≥1岁的确诊或很可能病例，一旦出现症状，应尽早开始为期5天的抗病毒治疗（奥司他韦或扎那米韦），根据抗病毒效果、药物副作用和病毒易感性等进行适当调整。推荐剂量与季节性流感相同（详见本报5月14日A7版）。对疑似病例（尤其有严重疾病时），推荐进行经验性抗病毒治疗。

    当确诊患儿＜3个月时，应用奥司他韦12 mg，每天2次；3～5个月时，奥司他韦20 mg，每天2次；6～11个月时，奥司他韦25 mg，每天2次。

    此外，在可能的感染暴露期间应进行药物预防，并维持至末次暴露于确诊病例后10天。≥1岁儿童的预防方案详见本报5月14日A7版；对年龄为3～5和6～11个月者，分别应用奥司他韦20 mg和25 mg，每天1次；当＜3个月时，除非情况十分严重，不推荐进行药物预防。

    妊娠与哺乳期女性

    对符合确诊、很可能或疑似诊断的妊娠女性应进行经验性抗病毒治疗，对与确诊、很可能或疑似病例密切接触的妊娠女性应进行药物预防。妊娠不应作为奥司他韦或扎那米韦应用禁忌证。

    对出现流感症状的妊娠女性，应尽早进行为期5天的抗病毒治疗（扎那米韦或奥司他韦）或为期10天的药物预防。其中，奥司他韦被优先考虑用于妊娠患者治疗；而扎那米韦可能优先用于预防，但其具有致支气管痉挛的可能性，因此有呼吸系统疾病（如哮喘等）的患者应慎用。

    如母亲在分娩后感染，意味着婴儿已有病毒暴露，因此美国CDC推荐母亲应继续哺乳，且哺乳不是抗病毒药物治疗或预防的禁忌证。

    HIV感染者

    对符合新型甲型H1N1流感确诊、很可能或疑似诊断标准的HIV感染者，应予经验性抗病毒治疗。对与确诊或很可能的新型甲型H1N1流感病例密切接触的HIV患者，应该进行药物预防。在日常生活中，与可疑病例存在密切接触的HIV患者可以考虑用奥司他韦或扎那米韦进行药物预防。

    在上述各种情况中，抗病毒治疗和预防方案与其他人群相同（详见本报5月14日A7版）。

    在治疗期间，医师应密切监测患者情况，根据病程考虑是否需要延长治疗时间，并权衡抗病毒治疗的益处与风险比以恰当调整治疗方案。

    目前尚无在HIV患者中应用奥司他韦或扎那米韦的不良反应报告，也尚无在这类患者中将奥司他韦或扎那米韦与其他抗逆转录病毒药物联合应用的绝对禁忌证。

     （张眉）

    抗病毒药物

    当准备对流感患者使用抗病毒药物时，临床医师必须考虑患者的年龄、体重、肾功能和是否存在其他基础疾病，此外，还应考虑抗病毒药物的应用指征（如预防或治疗）及与其他药物间是否存在相互作用等。

    奥司他韦

    与安慰剂相比，奥司他韦所致成年患者恶心和呕吐的发生率较高（恶心无呕吐约为10%；呕吐约为9%），儿童呕吐发生率为14%。与食物同时使用可能会降低上述不良反应的严重程度。

    在临床上，已有使用奥司他韦的患者出现一过性神经精神事件（自残或谵妄）的报告（大多数病例报告源自日本青少年和成人）。美国食品与药物管理局（FDA）建议密切监测使用奥司他韦患者的行为异常。

   

    扎那米韦

    关于扎那米韦对有呼吸系统疾病或存在急性流感并发症患者的安全性和有效性的资料很少。目前，扎那米韦仅被批准用于无呼吸或心脏等基础疾病的患者。在一项针对有流感样疾病（ILI）的哮喘或慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的研究中，大约有13%接受扎那米韦治疗的患者出现一秒钟用力呼气容积（FEV1）下降＞20%。一项在13例有轻中度哮喘但无ILI的患者中进行的扎那米韦Ⅰ期研究显示，1例患者出现支气管痉挛。因此，不推荐对有呼吸系统疾病的患者应用扎那米韦。此外，亦有吸入扎那米韦后发生呼吸功能降低、口咽及面部水肿等过敏反应的报道。

    应用扎那米韦常见不良反应包括腹泻、呕吐、鼻窦炎、鼻部症状和体征、支气管炎、咳嗽、头痛、眩晕及耳鼻喉感染。上述不良反应发生率＜5%。扎那米韦不影响机体对三价灭活流感疫苗（TIV）的免疫反应。

    妊娠期用药

    目前尚无奥司他韦和扎那米韦在妊娠女性中安全性的临床研究，因此仅在应用上述药物的益处超过其对胚胎或胎儿潜在风险时才应使用。

   

    药物间相互作用

    奥司他韦和奥司他韦羧化物经由肾小球滤过和肾小管分泌而自尿中排泌，因此可能与经由相同排泌途径的药物存在相互作用。例如，同时使用奥司他韦和丙磺舒可致奥司他韦羧化物的清除率下降约50%，而其血浆浓度则相应升高约2倍。

    目前尚无有关扎那米韦与其他药物间相互作用及抗病毒药物联用的安全性或有效性的详尽临床资料。

     （张眉）
http://www.cmt.com.cn/article/090528/a090528a1201.htm

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多方位剖析特殊人群新型甲型 H1N1流感防治（二）专家观点

    目前，WHO、我国卫生部和美国CDC已分别推出针对新型甲型H1N1流感患者的治疗意见或暂行指南，但三者间存在一定差异，就此本报记者采访了北京大学第一医院感染疾病科徐小元教授。

    Q1论坛报：5月12日，WHO官员在新闻发布会上谈到大多数新型甲型H1N1流感患者将不必住院或接受抗病毒治疗，对症支持已足够。美国CDC防治新型甲型H1N1流感暂行指南指出，抗病毒药物应主要用于高危人群。

    您如何看待上述观点？对疑似病例，在rRT-PCR检测或病毒培养结果出来前是否应进行抗病毒药物治疗？

    徐小元：当前的甲型H1N1流感为一种新型流感。虽然目前的资料显示，患者的整体病情较轻，抗病毒药物主要用于高危人群也很合理，但对于确诊患者仍应根据我国卫生部的诊疗进行规范抗病毒药物治疗，因为早期治疗可以缩短病程，避免不良预后。

    对符合我国2009年5月8日颁发的甲型H1N1流感诊疗方案疑似病例标准（详见本期特10版）的患者，应及时进行预防性抗病毒治疗。然后根据确诊结果，调整治疗方案。

    Q2论坛报：在美国CDC颁布的抗病毒治疗暂行指南中，① 对＜1岁儿童的详细推荐方案是否适用于中国儿童？② 认为妊娠不应作为抗病毒药物应用的禁忌证，您对此有何看法？③ 如何看指南中推荐感染母亲应继续对婴儿哺乳，且哺乳不是抗病毒防治的禁忌证？

    徐小元：由于奥司他韦对＜1岁儿童的中枢神经系统可能有一定的影响，因此在治疗中临床医师应综合考虑患者病情、权衡利弊，决定治疗方案。对于病情轻微者，可能不必应用奥司他韦。

    由于妊娠≥3个月时，胎儿发育已经比较完全，处于此阶段的妊娠不应是抗病毒药物应用禁忌证；但当妊娠＜3个月时，应根据患者病情判断是否应用抗病毒药物，病情轻微者可能不必应用，但需密切观察患者的病情变化。

    由于我国目前尚无哺乳期女性感染病例，因此可参考该推荐方案。因为流感传播途径是经呼吸道，在做好充分防护的条件下，与断乳相比，继续对婴儿进行哺乳可能会增强其免疫力。

    Q3论坛报：由于甲型流感病毒突变发生率很高，您认为在治疗过程中有无联合抗病毒治疗的必要？

    根据我国卫生部指南，新型甲型H1N1病毒感染者在合并细菌感染时，应予抗菌药物治疗。但美国CDC病例报告显示，患者在仅出现白细胞计数增高而无任何细菌感染微生物学证据（血、尿或痰培养结果）时，即开始抗生素治疗，您认为这是否恰当？对这类患者应何时开始抗生素治疗？如何选择药物？

    对新型甲型H1N1流感患者应何时、如何使用糖皮质激素治疗？

    徐小元：由于大多数新型甲型H1N1流感患者病情轻微且对奥司他韦治疗反应较好，因此目前尚无对患者进行联合抗病毒治疗的必要。

    对于细菌感染的诊断分为临床和实验室两部分。由于各种细菌感染的培养阳性率不高，因此当临床上出现感染的症状和体征，实验室检查发现白细胞计数增高时，提示细菌感染的存在，即应根据患者病情开始经验性抗生素治疗。从目前情况看，当新型甲型H1N1病毒感染者合并细菌感染时，其药物的选择和使用并无特殊之处。

    对新型甲型H1N1流感患者应当谨慎使用糖皮质激素，根据病情主要用于重症患者。

    Q4论坛报：发热是新型甲型H1N1流感的一个明显特征，您认为是否应该对发热患者应用退热药物？何种情况下才应使用？

    美国CDC指出，对于≤18岁的患者，禁止使用阿司匹林或含阿司匹林的退热药（因水杨酸类药物可能诱发Reye's syndrome，一种罕见而严重的流感并发症，导致脑部和肝脏病变、甚至死亡），我国情况如何？

    徐小元：由于发热是机体对抗微生物感染的一种正常反应，具有一定的保护作用，因此，当儿童和成人的体温升高分别低于38.5℃和38℃时，可不用退热药物。

    由于阿司匹林或含有阿司匹林的退热药可诱发儿童脑组织损伤，因此应避免使用该类药物，可选择其他类型退热药。

     （本报记者 杜卉）

    ■ 病例报告

    2009年5月18日，美国CDC发布的《发病率与死亡率周报》（MMWR Morb Mortal Wkly Rep），详细描述了4例新型甲型H1N1感染病例，以期阐明本次流感疾病谱的差异和潜在危险因素。

    病例1

    患儿女，5个月，27周早产儿伴宫内发育迟缓及先天性心脏病（动脉导管未闭、室间隔缺损）。

    患儿出生后即进入新生儿重症监护病房（ICU），病情复杂，曾发生支气管肺发育异常、呼吸窘迫综合征，需应用持续机械通气及多疗程激素，偶发败血症、肺炎、慢性贫血及血小板减少症。5个月时，可脱离呼吸机，应用高流量鼻套管给氧。

    在入院150天时，出现干咳、发热，胸片提示右肺新发浸润影，后发展为双肺野阴影。多次血、尿、痰培养均为阴性。快速抗原检测示甲型流感病毒阳性，后经加利福尼亚公共卫生部病毒与立克次体疾病实验室（CDPH VRDL）确认为新型甲型H1N1病毒感染。感染源正在调查中。

    在开始发热3天后，对患儿重新进行插管和开始广谱抗生素及奥司他韦（2 mg/kg，b.i.d）治疗。

    截至5月14日，该患儿仍未脱离危险。

    病例2

    患者女，29岁，妊娠28周，主因“发热、咳痰、进行性气短10日余”收入急诊。

    初检发现患者低热（37.6°C），呼吸频率为38次/分，血压112/57 mmHg，心率104次/分，血氧饱和度87%。胸片提示双肺门间质浸润伴纵隔淋巴结病。血常规示白细胞计数升高，中性分叶核粒细胞42%，中性杆状核粒细胞45%，淋巴细胞9%，余指标及血生化正常。

    患者被收入ICU，开始应用广谱抗生素（阿奇霉素、头孢曲松）。连续超声检查提示胎儿正常。多次血、尿、痰培养未见异常。快速抗原检测示甲型流感病毒阳性，后经CDPH VRDL确认为新型甲型H1N1病毒感染。未使用抗病毒治疗。

    9天后，患者病情改善并改服阿莫西林，好转出院。

    病例3

    患者男，32岁，于5月5日以“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征伴发热、寒战、咳痰3日”收入急诊。

    两周前，患者曾因眩晕被诊断为“鼻窦炎”，予口服阿莫西林。体温37.3°C，血压89/58 mmHg，心率84次/分。体检示两侧胸廓活动良好，胸片示双侧肺浸润。血常规示白细胞计数升高，中性分叶核粒细胞94%，淋巴细胞4%，余指标及血生化正常。血气分析示呼吸性酸中毒及低氧血症，氧分压为80 mmHg。

    患者被收入ICU接受经验性治疗，使用广谱抗生素。第2天因低氧血症恶化插管。初始微生物学检查及流感病毒快速抗原检测均为阴性。患者入院第2天接受奥司他韦治疗。重复快速抗原检测及支气管肺泡灌洗液病毒培养为甲型流感病毒阳性，后经CDPH VRDL确认为新型甲型H1N1感染。患者于入院第5天拔管，第10天好转出院。

    病例4

    患者女，87岁，4月21日因昏迷被送入急诊。

    该患者近期被诊断为乳腺癌伴可能腹部转移，此外还有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性肾功能不全及肥胖。入院前2天，患者曾诉发热、咳嗽、乏力，新发端坐呼吸、双下肢水肿。患者使用轮椅，无近期旅游或感染者接触史。

    急诊室体检示体温正常，血压57/39 mmHg，脉搏57次/分，呼吸频率14次/分，血氧饱和度为87%。心电图提示非Q波心肌梗死。胸片示双侧肺炎及充血性心衰伴心脏显著扩大。

    实验室检查异常指标包括白细胞计数升高，中度贫血，红细胞压积34%，血肌酐轻度升高1.8 mg/dl，丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶分别为36 U/L和160 U/L，肌钙蛋白及肌酸激酶显著升高，分别为29.43 ng/ml和653 IU/L。

    患者随后发生呼吸停止，立即予以插管、小剂量多巴胺，以“心肌梗死、充血性心衰、肺炎、败血症待查”收入ICU。胸部CT提示右中叶肺不张，双上叶毛玻璃影，双侧胸腔积液。支气管镜检查示右肺下叶气道内菜花样肿物。多次血、尿、痰培养未见异常。

    快速抗原检测示甲型流感病毒阳性，后经CDPH VRDL确认为新型甲型H1N1病毒感染。

    截至发稿时该患者仍在ICU，尚未脱离危险。（谭颖）
http://www.cmt.com.cn/article/090528/a090528a1301.htm