在院感委员会上反馈的几个低级错误

紫云英

一、内镜室胃镜ATP监测：严重超标，未严格执行设备验收制度。
二、外来器械管理：
1.器械超重，未分盒，最重达10.28KG，违反了消毒供应规范器械包7KG的要求。
2.器械锈蚀严重，清洗质量欠佳，不能除锈的器械未及时更换。
3.备用外来器械的交接记录单不能及时送供应室。
4.无菌观念差，灭菌后器械包乱放。
三、湿包：
1.疏水阀锈蚀严重。
2.蒸汽管路未包装。
3.软水机不进盐。
4.更换高压锅时蒸汽管路未清洗。
四、口腔科医疗用水：
1.器械漂洗水水流变细；
2.器械干燥后有水痕，白斑；
3.最终—水龙头堵塞。
五、整改情况
1、厂家制定并培训胃镜全自动清洗消毒机SOP，每3个月对机器内水过滤器进行清洗消毒一次，防止细菌滋生造成污染。厂家及医院工程师按照要求做好设备的维护工作，院感科定期进行内镜ATP及细菌总数监测。
2、召开外来器械商专题会，理顺备用外来器械的存放流程，将在临床科室备用存放的外来器械直接由供应室无菌物品存放区通过洁梯进入手术室无菌物品存放间，不再经过器械商运送。供应室包装人员把关将超重的器械分盒，严重锈蚀的器械及时补充更换。
3、充分认识湿包的危害，供应室负责严格把关。医院半年前更换高压锅时未对内蒸汽管路进行清洗，加上疏水阀锈蚀等原因，导致排水管路不畅，出现多个黑点湿包。7月10日厂家与医院工程师一道清洗蒸汽内管路，包装外管路，更换疏水阀，维修软水机，从根本上解决了湿包问题。
4、口腔科软水机的维护问题责任不清，以至于长时间未加树脂盐，导致口腔科器械清洗干燥后有水痕，加上水压低等原因，最终水流变细、堵塞。院感科发现后及时召开设备科、口腔科协调会，就设备的维护保养及使用问题理清责任。

紫云英

本来想上传个PPT,但是几次都失败了，压缩了也不行，可能是图片太大了吧。

二道桥的羊肉串

发现的问题很直观，而且问题关系重大，但是整改方法得当，可以说亡羊补牢为时不晚，谢谢你的问题分析，但是要说是低级错误，本人觉得可能有点诋毁自己了，错误不分低级或高级，关键是之后发现了，是否能有效的方式进行解决或者杜绝，如果在小的问题，没有重视，那只能是千里之堤毁于蚁穴呀，最后对于你们部门之间的协调力度，称赞，因为上述几个问题，不是感控科一个科室的问题，如果没有供应室，后勤科室的相互配合，一定不能达到预期的目标的，谢谢

明玥

细节决定成败，这些不是低级错误，有些需要人员逐渐提高认识，转变观念才能提高正确执行各种规范，提高执行力。

田田~

不能说是低级错误，很多医院都会存在的问题

再接再厉

发现问题，并能解决问题，这就是智者！无论什么问题，只要我们认识到并重视起来，就都不是问题！

tracy

发现问题，提出相应的整改措施，体现了PDCA

清风qing

老师的工作很认真，学习了，感谢老师分享。

感控卫士123

  xuexi学习了，很多问题

lllecho

老师的工作很认真，学习了，感谢老师分享。

刘丽娟

其实都是共性问题，感谢老师分享。

ldlhlu

路过学习了，感谢老师分享。

春天的使者

老师能发现、指出这些问题，说明老师具慧眼，同时还能及时协调解决，为您点赞，同时也为我们提了个醒，谢谢老师的分享！

蓝方

路过学习了，感谢老师分享。     

lyluoxiuhua

老师您及时发现问题，提出相应的整改措施并认真落实，体现了感控质量的持续改进！

lsxyygl

不能说是低级错误，院感本身管的就是细节问题。弱弱问一下，如何在论坛上发贴？

晨之恋

这些问题我院也有，老师的整改措施很到位。学习了谢谢。

荷花清香

老师好，细节管理很到位，学习了，谢谢分享。

ynosmile

医院感染管理，涉及面广，发现问题，是解决问题的前提。

yuanyanting

直面问题，精细管理，老师的做法值得点赞！