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本帖最后由 米奇朋克 于 2016-12-16 10:05 编辑
导读：49岁女性持续咳嗽3周，不是肺炎，不是哮喘，那是什么？ 检索/翻译：李勇 校审:高晓东 陈文森 编写:杨乐 廖丹 病例描述： 两周前患者因干咳、流涕、喷嚏与咽痛去门诊就诊。当时病人诉咳嗽，偶尔伴有咳嗽后胸痛与呕吐，夜间咳嗽加重，偶伴气喘。无发热、畏寒、寒战、盗汗或胸闷。曾经使用过OTC镇咳药、抗组胺药与减充血药，但并无缓解。既往有哮喘史，控制良好。她被诊断为支气管哮喘急性加重，加重时服用强的松20mg/天，疗程5天，随后吸入激素类药物直到症状缓解。 现病人因症状无缓解，阵咳变得更加频繁与严重而再次就诊。 既往史：有过敏性鼻炎史。目前服用OTC抗组胺药物H1拮抗剂西替利嗪（Zyrtec），吸入氟替卡松沙美特罗（Advair），还吸入沙丁胺醇（Proventi HFA）。去年冬天有哮喘轻度发作，吸入沙丁胺醇后明显好转。 个人史：无吸烟史；只在社交场合饮酒。近七月无出国史。患者在贺卡店工作，两个同事有类似的上呼吸道症状，但他们咳嗽较轻。 婚育史：已婚，有2个子女，分别是23岁与25岁。与丈夫两人生活在一起，其夫体健。 接种史：患者未按计划免疫接种。最近一次免疫接种是在12年前接种的Td（破伤风、白喉毒素）疫苗，但从未接受过Tdap（破伤风、白喉与无细胞百日咳）疫苗。每年常规接种流感疫苗，就诊前6周接种了流感疫苗。 专科情况：患者无呼吸困难，但在整个就诊期间有严重的阵咳。脉搏100次/分，呼吸频率18次/分，血压130/86mmHg。口咽正常，由于咳嗽导致吸气不足，余正常，胸片无异常。 ■诊断考虑什么？ 患者有阵咳、咳嗽后呕吐与胸痛，以下哪个诊断可以解释她的症状？
哮喘：哮喘激素治疗后通常效果良好。她已经接受过激素治疗，但症状没有改善。 病毒感染后咳嗽：典型的病毒感染并无阵咳与咳嗽后呕吐，故基本可以排除。 百日咳（pertussis,whooping cough）：根据病程、阵咳与咳嗽后呕吐，需要考虑。另外根据其职业史，每天接触数百人，呼吸道病原体暴露风险增加，包括百日咳鲍特氏菌。 慢性支气管炎及肺炎：患者症状与诊断定义不符。 胃食道返流：通常伴有烧心感、返酸、嗳气，本病例不符。 因此，百日咳可能性最大。 如何确诊 百日咳的诊断很具有挑战性。 细菌培养： 细菌培养仍然是诊断百日咳的金标准，特异性100%。但是敏感性范围较广（15%-80%），且症状出现后一周，敏感性明显下降，到第3周敏感性仅1%-3%。此患者咳嗽已3周，培养意义不大。 通常直接接种鲍特氏菌不太可能，本患者的标本被放入RL转运培养基（半增强的木炭琼脂并加入了马血与头孢氨苄）。 PCR：诊断百日咳很多情况下PCR已经取代细菌培养。PCR检测迅速，敏感性61%-99%，特异性88%-98%，2-24小时出结果。 PCR的优势在于病程的较后阶段（正如本患者），此时临床已经开始怀疑百日咳。咳嗽开始后4周仍可有效检测。而本病人咳嗽起病才3周，所以查了鼻咽拭子PCR。 但PCR阳性也可能是其它鲍物氏菌属，且阴性不能排除诊断。所以爆发流行时至少需要一例培养阳性病例。 不要过于依赖PCR，如果没有症状且没有流行病学证据，不能诊断百日咳。 直接荧光抗体试验：CDC未推荐。鼻咽的正常菌群可导致假阳性结果。缺乏敏感性与特异性。 血清ELISA：用于百日咳的流行病学调查。特别适用于疾病后期的诊断。敏感性33%-95%，特异性72%-100%。 如何获取细菌标本 图 1. 涤纶拭子从鼻孔直达后咽，提取鼻咽样本。为保证样本量，拭子必须停留在后咽10秒。从鼻后方插入一支小管（如婴儿的喂养管）达后咽提取鼻咽抽吸物，该小管与一个黏液收集装置相连接。 患者仅PCR报告阳性，应该经验性选择何种抗生素治疗？ 水化、雾化吸入、镇咳、抗过敏、减充血等支持治疗，对于缓解病情或缩短疗程收效甚微。但是在卡他期后，使用支持疗法是合理的，因为此时抗生素治疗已经无效。有文献表明，80%-90%的未经治疗的百日咳患者，在咳嗽3-4周后，鼻咽部的细菌会自发的清除掉。 阿奇霉素与其它大环内酯类红霉素、克拉霉素是治疗青少年及成年人百日咳的一线用药。如能在卡他期用药，可减轻严重程度，缩短病程并减少传染性。但是卡他期症状与感冒相似，很少能早期诊断，而对于痉咳期抗感染不能减轻症状缩短病程，但或可阻断传播。阿奇霉素推荐0.5g/天，连用5天。 SMX/TMP是二线用药，一般用于大环内酯不耐受或有副作用者。 预后 患者接受了短期（5天）的阿奇霉素治疗，每天500mg，鉴于其病程，不出所料，症状并没有明显改善，就诊后咳嗽仍持续了2个月，在家中接受支持治疗后逐渐好转。 预防 百日咳感染有很高的罹患率，应如何筛选接触者进行暴露后预防 CDC定义的密切接触者是：过去21天内与有症状患者有过面对面接触，且距离在3英尺（0.9米）以内。对于密切接触者抗生素预防方案参照确诊病例。 我们上报到了俄亥俄州的健康机构，随后该机构访问调查患者，明确了密切接触者，鉴于很高的罹患率，他们都接受了暴露后抗生素预防，以防出现继发病例。 何种疫苗可防止感染 百日咳发病率高，治疗反应不佳，所以预防接种非常重要。应继续保持高接种覆盖率，并且完成接种计划。
目前美国有两种疫苗：DTap与Tdap，前者用于7岁以下婴幼儿，后者用于10-64岁。11-12岁时及随后每10年都应该接种Tdap，所以患者应接种Tdap增强疫苗。 D、T、P分别代表白喉、破作风与百日咳，如小写则代表减量的，a代表“无细胞”。 现状 我们需要知道，百日咳的发病率正在上升 （百日咳鲍特氏菌，电镜放大5000倍） 百日咳是一种急性的高度传染性疾病，由百日咳鲍特氏菌所致。由飞沫传播，到达下呼吸纤毛上皮细胞后可致纤毛瘫痪，并释放毒素导致炎症反应，由此干扰呼吸道分泌物的排出。 百日咳发病率正在上升。2005年美国报告25827例，是1959年以来的最高一度。目前在加州流行。2010年曾在密歇根、德州、俄亥俄州、纽约北部与亚里桑那州暴发。存在很多误诊漏报，所以发病率应该更高。 1.高度传染性 百日咳通过人与人传播，主要通过飞沫或者接触感染患者气道分泌物传染。具有高度传染性，易感人群罹患率（attack rates）可达80%。 2.临床分期 美国CDC对百日咳的定义是：急性咳嗽持续>2周，阵咳伴吸气时“痉咳”或咳嗽后呕吐,无其它原因可解释的。 临床传统上分为3期：卡他期、痉咳期与恢复期。 卡他期：通常持续1-2周，临床上很难与上呼吸道病毒感染鉴别。表现为渐起不适、鼻炎、打喷嚏、低热并有轻微咳嗽并逐渐加重。 痉咳期：正常情况下持续1-6周，可长达10周，往往在此期间得到诊断。典型表现是暴发性或阵发的大量的快速咳嗽。随后伴有深吸气时具典型特征的高调“痉咳”（长阵咳后深吸气时，此时声门并未开放，故发出“嗬~~”的吼声 - 译者按），主要见于婴幼儿。婴幼儿病情可非常严重，伴呼吸困难，可有紫绀，但紫绀在青少年及成年人中不多见。阵咳后可有力竭、咳嗽后呕吐。某些病例咳嗽非阵发性但较为牵延。夜咳明显，每24小时平均有15次发作性咳嗽。 恢复期：持续时间不等，从数周到数月，平均为2-3周，阵咳逐渐变稀，最终消失。但如有呼吸道感染可再次阵咳。 成人百日咳的临床表现可不典型，可无特征性的痉咳。 挑战 百日咳再现（reemerging），过去30年发病率持续升高，近10年特别明显。不幸地是，由于诊断较晚，治疗效果往往不理想。 幸运地是，我们有预防疫苗。百日咳持续存在，很大程度上是因为儿童期接种疫苗后的免疫衰减（waning）。很多青少年及成年人并没有接种增强疫苗，所以易感者增多。他们可传播给尚未完成疫苗接种计划的婴幼儿。预防这一恐怖疾病的关键是保持免疫活性。 译者后记 Whooping cough, an old diseasecausing havoc in anew era. 百日咳 -- 古老的疾病，新时代的灾难 根据我国公布的2012年、2013年、2014年《全国法定报告传染病发病死亡统计表》，此三年的发病数分别为：1712人、3408人、6658人，死亡人数分别为：0人、2人、2人。 | 
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