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2016年医院感染管理工作总结 为保障医疗安全，院感办在院领导的关怀、指导下，在全院员工的支持下，落实对重点科室、重点环节、感染危险因素的监管，避免医院感染暴发，以加强医院感染预防与控制工作、防止医院感染暴发为主导，完成了年初制定的工作计划的内容，现将2016年医院感染管理工作总结汇报如下： 一、 充分发挥医院感染管理三级体系的作用，召开医院感染 管理委员会两次、院感质控员会议两次以及多重耐药菌联席会议，商讨、解决和部署了相关工作，全年无医院感染流行和暴发。 二、 根据医院感染相关规范、指南、标准，修订和完善医院 感染防控制度及流程。 三、 落实《医院感染监测规范》： （一） 全面综合性监测： 临床科室出现医院感染病例由管床医 生通过院感软件报告院感办，院感专职人员每日确认，每月汇总，1-10月共确诊院感病例398人，426例次；每天对疑似（T>38℃、住院超过30天、二次手术的患者） 病例进行核查，共2926例。 （二） 目标性监测：开展目标性监测4项。 1、2016年继续对普外科手术部位感染进行目标性监测387例，感染2例，感染率0.52‰； 2、2016年6月至今对骨一科手术部位感染进行目标性监测278例，感染2例，感染率0.72‰； 3、ICU“三管”监测，2016年1月1日～2016年10月31日ICU实际占用总床日数3498，使用导尿管总日数2946，导尿管使用率为84.22%，尿路感染人数9人，尿路千日感染率3.05‰；使用中心静脉置管总日数1793，中心静脉置管率为51.26%，导管相关感染人数10人，导管相关千日感染率5.58‰；使用呼吸机总日数2460，呼吸机使用率为70.33%，呼吸机相关肺炎人数11人，呼吸机相关肺炎千日感染率4.47‰。 4、新生儿进行全面综合性监测，1-10月共收住新生儿565人，总住院人日数1880；感染人数0，感染率0%；新生儿各类置管11例，感染0例。 5、目标性监测：对神经外科住院患者进行目标性监测，通过干预及院感各项措施的落实，神经外科感染率由2015年21.8%，下降至目前的11.28%。 6、对全院手术风险进行NNIS分级，0、1、2、3级感染率 分别为0.11%、0.49%、2.11%、0.00%，平均感染率0.25%。 （三） 对存在手术部位感染风险的骨一科进行根因分析。 （四） 督促细菌室每季度将多重耐药率及排名情况挂院内网， 便于临床医生及时了解耐药情况，为合理选用抗菌药物提供参考； 院感专职人员每天根据多重耐药菌检出情况，对各科室多重耐药 菌的隔离措施落实情况进行督导，1～10月检出多重耐药菌531 例次，309人，督导210人，督导率67.9%。 (五)漏报率调查2016年1月抽取查阅1590份病历，占总出 院人数的58.34%，发现漏报27例，漏报率为25.96%。 （六）感染率：2016年1-10月全院出院人数为27515例，医 院感染398例，感染率为1.45%；426例次，感染例次率1.55%。 （七） 现患率调查：2016年3月22日按照新疆卫计委院感控 中心统一安排开展医院感染现患率调查，计划调查人数1076人，实查人数1019人，实查率94.70%。医院内感染人数32人，感染率3.14%，医院内感染例次数37例次，感染例次率3.63%。感染部位分布以下呼吸道感染最多。 四、根据《医疗机构消毒技术规范》的要求，完成环境卫生 学监测及消毒灭菌效果监测。 （一）2016年1～10月空气、物体表面（包括诊疗用品）、医护人员手、使用中消毒液、消毒内镜、压力灭菌器的生物学监测：对空气细菌学监测122平皿，合格率100%；物体表面采样（包括诊疗用品、医用织物）合计146件，合格104件，合格率71.23%；医护人员手111件，合格64件，合格率57.66%；使用中消毒液51份，合格51份，合格率100%；口腔用水采样15份，合格14份，合格率93.33%；透析用水及透析液16份，合格14份，合格率87.5%；内镜19件，合格17，合格率89.47%；供应室压力蒸汽灭菌器生物监测30个，合格30个，合格率100%。 （二）紫外线灯管监测：全年监测紫外线强度两次，428支，监测合格率94.8%，对强度<70vw/cm2的22支灯管均已更换。 （三）2016年1-10月每季度对消毒药械及一次性诊疗用品进行资质抽查审核。共对15件消毒药械及10个一次性诊疗用品的资质进行了审核。 （四）配合卫生监督所对我院的血透室、消毒供应室、胃肠镜室、检验科等科室进行检查，对存在问题已及时整改，并将整改报告书交回卫生监督所。 五、手卫生依从性及正确率督查：每周到临床各科室进行手卫生正确率及依从性抽查考核及随机观察，1-10月抽查洗手人数313人，平均得分96.6分；抽查外科手消毒人数14人，平均得分100分；洗手依从性44.6%，其中医生组42.5%，护士组46.2%。经院领导班子商议统一，从2016年1月起，手卫生用品成本均医院与科室各承担一半；2016 年1-10月手卫生用品消耗情况：速干手消剂680000ml，抗菌洗手液585500ml。 六、加强医院感染质控检查，认真落实医院感染监控措施
（一）院感办专职人员每周根据自己负责的责任科室进行巡查， 对科室清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作、个人防护、医疗废物等方面进行检查，并查阅科室《医院感染管理小组工作手册》，了解填写及落实情况，对存在问题及时反馈、追踪改进情况，并每月填报“医院感染管理质量评分标准”表格存档，上报医务部列入每月绩效考核，奖罚分明，1～10月绩效考核中对落实院感质控良好的科室进行奖励共计5000元；共处罚扣分75分。 （二）院感办协同护理部、物业管理科对23个重点科室以及存在危险因素的科室进行专项督导检查，检查内容包括：制度、流程是否完善及落实；是否发挥科室院感质控小组作用，工作中消毒隔离措施落实情况、聊废物管理等，及时发现医院感染危险因素并分析、防控，对存在问题及时反馈，并追踪整改效果，经过三轮督查，整改效果良好。 （三）2016年编写《医院感染管理简报》4期，内容包括：医院感染发病率、细菌学监测、多重耐药菌防控等情况以及重点部位、重点环节、危险因素等医院感染管理重点内容，同时将医院感染防控知识、国内外发展趋势进行宣传。 七、完成医院感染防控知识培训12次，包括全员培训、重点科室专项培训，保洁员培训，以及新上岗人员、实习生及全科医师岗前培训。 八、完成院感暴发演练（血透丙肝暴发）及职业暴露演练（供 应室工作人员出现针刺伤）各一次。 九、每月组织科内业务学习及政治学习各一次。 十、职业暴露：1-10月发生职业暴露36例，较去年同期减少2例；其中医生9人，护士25人，保洁员4人。 十一、职业危害防护：根据上级主管部门的要求，成立职业危害防护委员会，明确及组织落实相关职责。 十二、对科室改扩建前布局流程提出建议。 十三、协助物业科、后勤管理科做好医疗废物及污水的管理督导。 院感办 2016年11月11日 | 
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发表于 2016-11-14 18:26
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