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流云感卿,士血感君——呼吸道标本中的流感嗜血杆菌 ...
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流云感卿,士血感君——呼吸道标本中的流感嗜血杆菌
wyfywlj
wyfywlj
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狗仔卡
发表于 2016-11-12 14:35:45
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IP:山东潍坊
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来源:中华检验医学网
宁永忠 北京大学第三医院
一直有一个说法——呼吸道标本中的所有流感嗜血杆菌(Hin),都要鉴定、药敏,都要回报临床。日常工作中,这样执行最简单,也可以锻炼技术——自然不必深究。那么严谨工作,该当如何呢?有这个说法吗?可以作为规则吗?笔者不确!
我们把标本限定为痰。因为肺组织是无菌部位,都要回报。BALF有阈值,相对好办,低于阈值可以不报!唯有痰——咳痰和抽吸痰半定量时,麻烦多一点,看看文献如何阐述!
因为呼吸道标本出现Hin的文章太多了,所以笔者没有查pubmed。恕我懒惰!O(∩_∩)O哈哈~ 笔者印象里,IDSA 2005和2016 VAP指南,2007 CAP指南也没有这样说法。大家自行去核实吧!再一次恕我懒惰!下面只是一些书籍的相关论述。
CMPH3给出的方案非常简单:
☆ 痰半定量,少于或等于正常微生物群;PSB或BALF定量,少于103CFU/ml:不鉴定,报告正常微生物群。
☆ 痰半定量,中度或重度生长,而且多于正常微生物群;PSB或BALF定量,等于或多于103CFU/ml:鉴定、药敏。
☆ 纯,而且涂片时形态相符,与PMN相关:鉴定、药敏。
按:CMPH3的方式适用于大多数条件致病菌。Hin优势生长,或纯——判断简单,操作容易,希望大家重视!
MCM11:
☆ 没有帖子开头的说法。
☆ Hin也是正常健康个体上呼吸道粘膜的正常微生物群成员。不过,b型Hin在上呼吸道的无症状定植罕见,在疫苗使用前健康儿童携带率仅仅2-5%,使用后更是低到0.06%。未分型Hin(即非b型的Hin)和副流感嗜血杆菌是可培养嗜血杆菌的主体,见于超过90%的健康个体鼻咽部。
☆ 源自正常有菌部位的嗜血杆菌分离株,其临床意义需要考量。某些部位这一点尤其需要注意,例如在呼吸道。此时,分离株的数量——无论是绝对数量还是相对于其他正常菌群的相对数量,对判断临床意义而言价值有限。比较同一部位前后分离株的数量可能有一定意义。代表一个特定感染疾病病程变化的多个标本的重复结果,可能对临床意义有提示。此外也必须明确,有时候可能无法确知特定分离株的临床意义。
按:大家初看可能会以为上面一段话是对CMPH3的否定。实际二者并不矛盾。CMPH3是实验室规则,阐明那样的情况需要上报。而MCM11写得是临床意义判断。这意味着,报告上来的菌,需要在临床层面综合判断临床意义,其中有一些仅仅是定植。我把这种证据,称之为极似诊断层面证据。
PPPID3:
☆ 没有帖子开头的说法。
☆ Hin是上呼吸道正常微生物群成员,确定其病原学地位极具挑战。鼓膜穿刺液、鼻窦抽吸液、支气管或肺抽吸物、支气管镜标本、BALF可以给出确定诊断。不过这些标本可能仅限于持续性或反复性感染,或仅仅针对免疫低下患者。
PPID7:
☆ 没有帖子开头的说法。
☆ 非b型的未分型Hin:AECOPD和CAP的病因难以确定。未分型Hin在痰里的存在对二者是一个提示(suggestive),而非确诊证据,因为无病者气道也有该菌。该菌是AECOPD最常见细菌性病因,在CAP的构成比较小。血液分离株无一例外都是感染。
☆ b型Hin:提到脑脊液、血清、无菌体液、尿液中该抗原的检测有助于诊断。按,很神奇,PPID7嗜血杆菌属一章诊断部分,竟然没有论述b型导致的肺炎。
我们必须区分一下患者群、诊断和病原谱。以热病43为例:
☆ 婴儿、儿童细支气管炎:病原谱不包括Hin
☆ 婴儿、儿童支气管炎;青少年成人急性支气管炎:病原谱不包括Hin
☆ 慢性支气管炎急性加重:有Hin,不过注明有争议
☆ 支气管扩张:有Hin
☆ 肺炎:
病原谱不包括Hin:新生儿<1月;1-3月小儿;吸入肺炎、慢性肺炎
病原谱包括Hin:3月到18岁、成人CAP、CF急性加重、脓胸
按:虽然上述病原谱不能绝对化,但至少从另一个角度说明,所有痰里分离株都回报,在某些临床诊断下可能是没有意义的。
HPA B57:没有帖子开头的说法。
EMCM1:没有帖子开头的说法。
通过上面信息我们知道,实验室规则相对简单:
☆ 有适应征、且标本质量判断合格、且生长符合CMPH标准,即可回报临床。
☆ 没有适应征,或不合格;或不符合CMPH标准,可以不报告临床。
这说明,帖子一开始讨论的话题——痰中所有Hin都要回报临床,没有出处!逻辑上也是不正确的。
大家可能自然会问,痰中分离株回报后,如何把极似诊断证据,推向确诊呢?下列5点之一即可:
☆ 胸水有分离株;血液或转移感染的脓肿有分离株,确定肺是唯一感染源。
☆ 涂片见到大量单一菌体符合嗜血杆菌;或吞噬相符、判断无歧义、与培养对应无歧义。
☆ BALF或PSB超过阈值
☆ 肺组织有分离株
☆ 抗原阳性
当然这是就临床实践而言。从科研角度看,其中部分标准尚需斟酌。
如果仅仅是极似诊断而没有确诊,治疗可以覆盖吗?对重症肺炎当然可以,这是毫无疑义的!各位亲都懂!^_^
茶余一笑!O(∩_∩)O哈哈~
呼吸道
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wyfywlj
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狗仔卡
楼主
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发表于 2016-11-12 14:37:16
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IP:山东潍坊
宁教授的又一篇新作,赶紧学习了
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显身卡
尘埃69
尘埃69
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狗仔卡
发表于 2016-11-12 19:27:07
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IP:山东莱芜
我们微生物室痰中检出流感嗜血杆菌报正常菌群
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显身卡
田田~
田田~
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狗仔卡
发表于 2016-11-13 10:17:34
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宁教授的文章总是这么有深度,启发思维
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翔宇
翔宇
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狗仔卡
发表于 2017-7-27 14:38:10
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IP:江西南昌
正好再搜集这方面的资料,谢谢宁教授
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显身卡
一路向前2016
一路向前2016
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狗仔卡
发表于 2017-8-1 18:09:50
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IP:江苏
路过学习了,谢谢老师的讲解!!!
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二进制
二进制
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狗仔卡
发表于 2017-8-2 05:48:39
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IP:广东广州
此乃用何区别敌与友之问。与活人和平共处者,友也;与活人正气相搏者,敌也。敌与友,只是暂时,随时会相互转变。化敌为友为上,化〔迫〕友为敌,差已。精彩满美落幕《微生物之家论坛》上,巴版〔卢老师〕曾有一帖子《揭穿优势菌为致病菌的谬论》〔时间相对久远,帖子名称大致如此,敬请巴版…卢老师谅解〕就提到类似问题解决方法。《微生物之家论坛》重新开张就好了。谢谢
!
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