该患者算不算院内感染？

鱼儿飞

      这是一个院感同仁发给我的一个案例，他觉得是院内感染，可是他们医院的泌尿外科医生认为不是，所以想和我讨论一下，我觉得这是一个很典型的案例，因此征求他的意见后，发到论坛让大家一起讨论一下：这例患者到底是不是院内感染？是单纯的尿路感染，还是泌尿道插管相关性尿路感染？感染的原因是什么？
       注：内容略多，请大家多费点心了

       入院时间:2016-10-27 13:06:18:000     记录时间：2016-10-27 14:00
       主诉:左腰腹部胀痛1天
        现病史：患者于入院前1天无明显诱因突发左腰腹部胀痛，向会阴部放射痛，伴尿频、尿急，无尿痛、肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀、排气排便停止，无畏寒发热等其他伴随症状。因左腰腹部胀痛持续不能缓解，今晨患者遂至我院门诊就诊，查泌尿系彩超提示“左肾、左侧输尿管上段结石，右肾多发结石，右输尿管上段、中段结石，双肾积水”，为求进一步诊治，门诊以“左肾、左侧输尿管上段结石，右肾多发结石，右输尿管上段、中段结石，双肾积水”收入我科。
        自发病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便畅，小便如上述，体重无明显变化。
        既往史：既往体健，否认乙肝、结核等传染病史。2年前于成都军区总医院行“经皮肾镜下左肾结石碎石取石术”，否认其他重大手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。预防接种史具体不详。否认高血压病、慢性支气管炎、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认输血史。
       个人史:生于原籍，否认疫水疫区生活、接触史，否认毒物接触史。否认烟酒嗜好，否认吸毒、冶游史等其他特殊不良嗜好。
        婚育史:已婚已育，育1女。
        家族史:父母均体健，否认家族性遗传病及传染病史。
                             体 格 检 查
                      T:36.6℃      R:19次/分      P:72次/分     BP:118/71mmHg
         发育正常，营养良好，正立体型，表情自如，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳、鼻道通畅，无溢液。口唇红润，无发绀，双侧扁桃体无肿大。颈软，对称，无抵抗，未见颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺叩诊清音，呼吸音正常，未闻及干、湿性啰音。心界不
大，心率：72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张及胃肠型蠕动波，扪诊腹软，未扪及包块，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，四肢无畸形，大、小关节无红肿，压痛，脱臼等，活动自如，四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
      专科检查：左肾区见一长约1cm陈旧性手术瘢痕，双肾区未见包块隆起，无肿胀；扪诊未触及肾脏，左肾区叩痛（+），右肾区叩痛（-），双侧输尿管行经区未触及肿块，双侧输尿管行径区压痛（-）；膀胱不充盈，耻骨上区无压痛，按压膀胱无尿液外溢。外阴未见异常。
       辅 助 检 查
       我院泌尿系彩超提示：左肾结石（0.6*0.4cm），左侧输尿管上段结石（1.2*0.6cm）伴左肾积水（1.5cm）。右肾多发结石（0.8*0.6cm），右侧输尿管上段结石（1.0*0.5cm）、中段结石（1.1*0.5cm），右肾积水（1.7cm）。

                                         初步诊断：
                                          1.左肾结石
                                          2.左侧输尿管上段结石  
                                          3.右肾多发结石
                                         4.右侧输尿管上段、中段结石
                                         5.双肾积水


2016年11月08日  10:00        
       患者,张X，男，33岁，于2016-10-27 13:06:18:000入院。
      （第二次手术后诊断）目前诊断：1.右肾多发结石 2.右侧输尿管上段、中段结石 3.右侧输尿管支架置入术后 4.双肾积水 5.左肾、左输尿管结石碎石取石术后 6.左侧输尿管上段狭窄 7.复杂性尿路感染 8.右肾多发肾乳头钙化
      讨论时间：2016年11月08日  9:30                 地点：医生办公室
      参加人员：XX副主任医师；石X护士长；陈X主治医师；住院医师：石X、王X、陈X、张X；                        
      主持人：窦X主任医师
      主管医师石X汇报病例资料：患者因“左腰腹部胀痛1天”入院；查体：左肾区叩痛（+），右肾区叩痛（-），双侧输尿管行程区压痛（-）；我院泌尿系彩超提示：左肾结石（0.6*0.4cm），左侧输尿管上段结石（1.2*0.6cm）伴左肾积水（1.5cm）。右肾多发结石（0.8*0.6cm），右侧输尿管上段结石（1.0*0.5cm）、中段结石（1.1*0.5cm），右肾积水（1.7cm）。双肾CT及静脉肾盂造影提示：右肾多发结石，左肾结石，双侧输尿管上段结石，双肾中度积水。于2016-10-28在全麻下行经纤维软性肾镜下左侧输尿管上段、左肾结石碎石取石术+右侧输尿管上段狭窄内切开术+输尿管镜下双侧输尿管支架管置入术，术后患者恢复佳，术后复查血常规、电解质、肾功能未见异常。于2016-11-03在全麻下行经纤维软性肾镜下右输尿管中、上段结石、右肾结石碎石取石术+输尿管镜下右侧输尿管支架置换术，术后予以“头孢米诺3.0 bid”抗感染治疗。于2016-11-05下午患者出现发热，2016-11-05下午抗生素调整为“哌拉西林他唑巴坦钠、左氧氟沙星”，后患者仍反复发热，体温最高达39.2℃。11-05、11-07血常规结果相近，白细胞20*10^9/L左右，N%最高达89%。多次查尿常规未见异常。复查术后腹部CT：双肾未见阳性结石，肾周未见渗出等炎性改变。11-7下午患者再次出现高热，遂抗生素调整为“亚胺培南西司他丁1.0 bid”继续抗感染治疗。目前患者无咳嗽、咳痰，无流涕、鼻塞，无腰痛、血尿，无腹泻等症状。
     王X医师：患者软镜取石术后发热，血象明显升高，术中患者肾盂腔内尿液浑浊，提示存在肾内积水感染，因术中肾盂腔内压力较高，可能导致肾盂腔内感染性尿液部分逆吸收入血或进入肾周，故患者目前发热考虑感染所致，治疗方案首选加强抗感染治疗，待血象下降后降低抗生素等级。
      张X医师：同意王X医师意见，但是同时应考虑过敏因素存在，因双J管材料主要成份为硅胶，部分人群可能对硅胶过敏导致发热，但不会引起血象明显升高，暂时加强抗感染治疗，必要时再拔除双J管。

     石X护士长：患者留置导尿管中，患者目前尿液淡黄，尿常规检查无异常，可考虑拔除导尿管，减少易感因素。
     窦X主任医师：患者目前反复发热，但无不适症状及阳性体征，血象显著升高，首先考虑感染所致，治疗上予以“亚胺培南西司他丁”抗感染治疗。同时应该警惕霉菌感染可能。目前已送血液及尿液标本行细菌培养，待培养结果出来后，进一步调整治疗。如患者血象下降后仍有发热，可考虑拔除双J管。
     讨论结果：予以“亚胺培南西司他丁”抗感染治疗，如血象正常后，体温恢复正常后，降阶使用抗生素。如患者血象下降后仍有发热，可考虑拔除双J管。治疗过程中随访血常规变化，注意患者体温变化。
                                                               
     2016年11月09日   11:30
     患者昨下午17:43体温再次升至38.9℃，予以退热、抗感染、输液等对症治疗后，患者大汗后体温恢复正常。今晨患者无发热，自觉轻度头痛，无其他不适症状。查体：双肾区无明显叩痛。复查血常规：WBC 10.42*10^9/L，N% 81.1%，血象明显下降。肾功能、电解质未见异常。肝功能：-GT 200.1 U/L，ALP 147.5 U/L，转氨酶正常。待患者感染控制后，复查肝功能。目前患者血象明显下降，继续予以“亚胺培南西司他丁”抗感染治疗，继观患者病情变化。

鱼儿飞

       个人拙见：
       该患者发生发热的时候没有及时送血培养和尿培养，还有就是不清楚是否一直安置了导尿管。
       该患者术前并没有感染症状，第一次术后也没有发热等感染症状，第二次术后王医生才提到“术中患者肾盂腔内尿液浑浊，提示存在肾内积水感染，因术中肾盂腔内压力较高，可能导致肾盂腔内感染性尿液部分逆吸收入血或进入肾周，故患者目前发热考虑感染所致，治疗方案首选加强抗感染治疗，待血象下降后降低抗生素等级。”，个人觉得应该第一次手术的时候并没有这种症状，所以应该属于术后才发生的感染，目前应该能够很明确的诊断为尿路感染，而且是院内感染，需要进一步明确的是泌尿道插管相关性尿路感染，还是一般的尿路感染。
       同时，患者用了那么多天的抗生素，才送血尿培养，所以血尿培养的结果意义不大。
       现在能够明确的就是院内感染，至于原因就可以多方发挥了：可以是患者自身所患疾病易导致感染，也有可能是术中无菌技术操作不当等等原因造成
的。我个人觉得目前贵院医生不愿意承认是院内感染，就是怕出医疗纠纷，其实这是一个很好解决的问题，让主管医生在病程记录中适当描述一下患者自身的情况，容易发生感染等，把原因归结为患者自身状况所致即可。这样既不会发生漏报的情况，也可以防止发生医患纠纷。但是必须给他们强调的是以后再次发现术中尿液浑浊的情况时，一定要及时送检，同时术后若发生发热等情况的时候，必须及时送尿培养，再使用抗生素，这样的话如果两次培养的细菌是一样的，就能够明确感染的原因了。
      院感工作很难开展，因此有时候要注意方法，让医生下诊断的同时，又要替他们着想，他们就会知道你是帮他们的，这样下次有类似的情况时就会采取更好的方法了。

yage

泌尿医生认为不是医院感染的理由是什么呢？

紫色的云儿

请注意：10月27日，患者于入院前1天已有尿频、尿急，无尿痛、肉眼血尿，因左腰腹部胀痛持续不能缓解，今晨患者遂至我院门诊就诊，当时泌尿系彩超提示“左肾、左侧输尿管上段结石，右肾多发结石，右输尿管上段、中段结石，双肾积水”，为求进一步诊治，门诊以“左肾、左侧输尿管上段结石，右肾多发结石，右输尿管上段、中段结石，双肾积水”收入我科。并非是第二次术后王医生才提到。
此病例是患者自身所患疾病易导致感染，与院内感染无关。

yage

入院时无泌尿系感染的诊断，用结石可否结石尿频、尿急等症状。

slyyygk2642

泌尿外科的病人，入院应该查尿培养，以排除感染。泌尿系结石的病人容易伴发尿路感染，所以入院检查要完善。

slyyygk2642

怎么又不用验证码了呢？真好

如珠如宝

个人支持4楼老师的意见，患者入院时就有泌尿系感染症状，不属于院内感染

耳旁风

医生不认为是尿路感染，其原因觉得：1、第一次手术后术后诊断就下有复杂性尿路感染诊断；2、术中见尿液有浑浊；3、患者本身就容易造成感染

良龙马

slyyygk2642 发表于 2016-11-10 13:51
怎么又不用验证码了呢？真好

         不用验证码，什么意思？是我们论坛不用验证码还是哪里？

悠悠我心

同意紫色的云儿 版主的观点。

不忘初心

个人认为应该是导尿管相关尿路感染，首先患者入院时并未下尿路感染的诊断，证明医生确定无社区尿路感染；其次第一次手术后患者并无异常，各项检验指标正常；第二次手术后就出现发热，血常规明显升高，证明存在感染，通过“亚胺培南”治疗后体温恢复正常，血常规下降明显，说明抗感染治疗有效，所以应该是院感病例。至于感染的原因可能与第二次手术术中的操作及留置导尿管有关。在患者开始出现发热时应该及时取尿标本送培养、采集血培养，而不只是复查尿常规。

yage

入院时尿急、尿频如果用结石可以解释，说明入院时无尿路感染，考虑为医院感染。如果用结石解释不了，考虑为感染，那么入院诊断有漏诊。
医生说第一次手术后诊为复杂尿路感染，应有病历记录，而且诊断依据应充分。

现有资料支持医院感染的诊断。

slyyygk2642

良龙马 发表于 2016-11-10 14:35
不用验证码，什么意思？是我们论坛不用验证码还是哪里？

昨天发帖子不用验证码了呢，怎么今天又用了？

鱼儿飞

yage 发表于 2016-11-10 12:00
泌尿医生认为不是医院感染的理由是什么呢？

泌尿科医生认为：术中患者肾盂腔内尿液浑浊，提示存在肾内积水感染，因术中肾盂腔内压力较高，可能导致肾盂腔内感染性尿液部分逆吸收入血或进入肾周——因此觉得是患者自身本来就有感染，所以不算院内感染。

鱼儿飞

紫色的云儿 发表于 2016-11-10 12:07
请注意：10月27日，患者于入院前1天已有尿频、尿急，无尿痛、肉眼血尿，因左腰腹部胀痛持续不能缓解，今晨 ...

个人觉得患者入院前的尿频、尿急应该是结石导致排尿不畅所致，而且他也没有尿痛症状的哦。

鱼儿飞

yage 发表于 2016-11-10 12:48
入院时无泌尿系感染的诊断，用结石可否结石尿频、尿急等症状。

我也觉得入院前的尿频、尿急应该是结石导致排尿不畅引起的，不应该算作尿路感染。

鱼儿飞

slyyygk2642 发表于 2016-11-10 13:46
泌尿外科的病人，入院应该查尿培养，以排除感染。泌尿系结石的病人容易伴发尿路感染，所以入院检查要完善。

该例患者入院时的检查工作确实做得不够好，所以导致术后发生感染有争议，建议给泌尿科医生做好培训工作，防止出现这种情况。

鱼儿飞

耳旁风 发表于 2016-11-10 14:30
医生不认为是尿路感染，其原因觉得：1、第一次手术后术后诊断就下有复杂性尿路感染诊断；2、术中见尿液有浑 ...

第一次手术的时候并没有这些现象，是第二次手术的时候才发现的，所以个人觉得是院内感染。

狼头

我觉得是院内感染，急性肾盂肾炎的可能性大，尽管手术见尿液浑浊，但是入院时应该排除了有感染的，尿液浑浊不等于感染