2016 年 7 月 14 日美国 HAP/VAP 新指南在 IDSA 官方杂志 Clin Infect Dis 正式发表。指南从投稿到接受仅用了 1 天，体现了杂志的高效率。
2016 年新指南较上一版（2005 年版）有哪些更新内容？中国读者如何理解？
1. 全因病死率和 VAP 直接病死率
虽然几乎所有人对 HAP/VAP 造成的巨大疾病负担没有异议，但是对以往报道 VAP 病死率 20%～50% 大家还是有质疑，认为高估了 VAP 直接病死率。新指南引用了最近一项 meta 分析，结果显示 VAP 直接病死率为 13%。
2. HCAP 不再作为一个独立的疾病类型出现在 HAP/VAP 指南里
HCAP 这个概念首次出现在 2005 年 ATS/IDSA 的 HAP/VAP 指南里，本意是指有接触医疗机构机会的患者发生的肺炎，目的是区分有耐药菌感染风险的肺炎患者。但是，2005 年以后大量研究者证实 HCAP 患者并不都是耐药菌感染者。因此，HCAP 会高估耐药菌肺炎的风险，造成不必要的广谱抗菌素的使用。为此，2016 年 HAP/VAP 新指南不再包括 HCAP 的内容。
指南推测：即使 HCAP 这个概念继续存在，也可能会专指一个特殊群体的社区获得性肺炎（CAP），并有可能出现在以后 CAP 指南里。
3. 疾病定义——HAP，VAP 和呼吸机相关事件
为了避免混乱，在这部指南里，HAP 专指没有插管上机的医院获得性肺炎；VAP 指的是呼吸机相关性肺炎。因此，HAP 和 VAP 是截然不同的两种疾病，不可能有交叉。为了疾病监测和预防的需要，美国 CDC 提出一个呼吸机相关事件（ventilator－associated events）概念，但是，对 VAP 的临床诊断和治理没有帮助，在这部指南里面不推荐使用。
4. 新指南 GRADE 方法学彰显 HAP/VAP 研究证据「很」缺乏
按照 GRADE 评价原则，指南所有推荐以「强」或「弱」推荐加以区分。可是，纵观整部指南，能作为「强」推荐的意见很少。因为，作为高质量的临床研究证据非常少。这就是现在国际上 HAP/VAP 的研究现状，一句话：证据太少，太少。因此，读者在读这部指南的时候，一定要用「批评」的眼光去读指南，不能尽信指南所言。
5. 抗菌药物使用史是 HAP/VAP 多重耐药菌（MRD）感染最重要风险
90 天内抗菌药物使用史成为 MRD 细菌性肺炎的最重要危险因素。这一条推荐意见与刘又宁教授牵头的全国多中心 HAP/VAP 流调结果不谋而和（刘又宁，等. 中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查.《中华结核和呼吸杂志》, 2012, 35(10):3-8）。
与 2005 版指南不同，2016 年新指南不再强调晚发 HAP/VAP 是 MDR 最重要危险因素。因为，2005 年以后，很多研究质疑这种把时间点作为区分 MDR 的做法。新指南认为，住院时间只是其中一个因素，判断 MDR 还有和其他更加重要的危险因素结合起来分析，比如：抗菌药物使用。
6.1）VAP 病原诊断不推荐侵袭性操作和定量培养
侵袭性操作指的是经纤维支气管镜灌洗（BAL）和保护性毛刷（PSB），以及盲插小灌洗（mini－BAL）。非侵袭性操作指的是：经气管插管吸痰。现有证据并没有发现侵袭性操作和定量培养可降低病死率、住 ICU 时间和机械通气时间。但是，侵袭性操作和定量培养能否减少抗菌药物使用，并进而减少耐药细菌发生风险，减少花费，新指南没有定论，只是说：可以作为今后一个重要的研究点。
6.2）VAP 病原诊断推荐：非侵袭性操作，半定量培养
指南作者做出这条推荐意见是出于善良的一厢情愿：减少侵袭性操作的风险，降低花费。但是，这条推荐意见紧跟着一句话「弱推荐，证据等级非常低（(weak recommendation, very low-quality evidence)」。非侵袭操作就是痰，这可以给中国读者一个肯定答案：HAP/VAP 病原学诊断可以使用痰标本。
7. 诊断 HAP 和 VAP，需不需要血清标志物和 CPIS 评分辅助？
答案：不需要。血清标志物包括：降钙素原（PCT），C 反应蛋白（CRP），可溶性髓系细胞表达触发蛋白 -1(sTREM-1)。HAP 和 VAP 的诊断还主要是结合胸部影像学和临床症状，做出恰当的临床诊断。
8. 呼吸机相关性支气管细支气管炎，是否需要抗菌药物治疗？
答案：不需要。但是，同样这条推荐意见还是「弱推荐，证据等级非常低」。实际上，VAB 如何明确诊断争议更大。
9. VAP 经验性治疗是否需要覆盖 MRSA？
如果有 MDR 危险因素（主要指的是抗菌药物使用史），加上当地 MRSA 分离率 >10%～20% 或者 MRSA 分离率未知，就推荐使用抗 MRSA 药物。可以选择的药物包括万古霉素和利奈唑胺。
但是问题来了，定 10%～20% 有什么客观证据吗？答案是：没有客观证据，只是专家意见。而且，指南还说：每家医院 ICU 可以自己定自己的标准。
看来，这部 HAP/VAP 指南是最「自由」的一部指南。
10. VAP 经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类
这条意见我特别同意，因为指南给出的证据最多。碳青霉烯类使用确实能够获得短期疗效，但是，耐药菌感染风险增加，包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险。这种风险既是患者个体层面的，也是医院整体层面的。
因此，VAP 经验性治疗慎重使用碳青霉烯类。
11.HAP 和 VAP 经验性抗菌药物选择是否需要当地药敏数据支持？
答案是非常肯定的。新指南推荐每家医院必须根据自己医院 HAP 病原谱和药敏数据制定自己的抗菌药物手册。
12.HAP 和 VAP 是否可以雾化抗菌药物治疗？
答案是：如果感染病原菌只对氨基糖苷类和粘菌素敏感，建议联合静脉用药和雾化给药（弱推荐，证据等级非常低）。
13. 针对病原学的治疗部分，估计指南制定者写得最高兴
这是因为，这一部分有研究证据。在这一部分里面，我们终于可以读到「强推荐，中等证据等级」的话了。我们能体会到指南制定者在写这一段时候，终于有了扬眉吐气的机会。
MRSA——可以选择万古霉素和利奈唑胺。
铜绿假单胞菌——常规检测粘菌素的耐药性；不推荐氨基糖苷类单药（肺泡浓度低，耳肾毒性大）。
产 ESBL 革兰阴性菌——推荐根据体外药敏用药，不推荐经验治疗。
不动杆菌（仅对粘菌素敏感）——推荐多粘菌素 E（Colistin）或多粘菌素 B；不推荐联合利福平；如果能用粘菌素，不推荐替加环素（但是，在我国没有粘菌素情况下，联合使用替加环素是否可行？这是一个课题）
14. 新指南推荐短疗程（7 天），及时降阶梯。不推荐固定抗菌素处方直到停药为止。
15. PCT 和 CPIS 评分虽然不能用于 HAP/VAP 诊断，但是可以结合临床指导停用抗菌药物。
读完整部指南，我发现指南中出现最多的话是：「弱推荐，证据等级非常低」。读指南就像跟着船老大（指南作者）行船，在给出推荐意见的时候，船老大还时不时把船停下来，告诉读者，这是今后研究的方向（Research Needs）。
为此，我感到很困惑，不知道美国医生如何参考这部指南进行 HAP 和 VAP 的临床实践？
我们中国医生临床工作中如何做？我的回答是：仁者见仁，智者见智。还需要中国医生自己的研究和数据。指定本国指南不能照抄欧美国家指南，参考本国本地区研究证据更加重要。
曹彬教授 编写，刘又宁教授 审核。
以上文章为京港感染论坛微信原创文章，
发表于 2016-11-7 07:37
发表于 2016-11-7 08:11