重症医学科医院感染管理考核标准 |
检查 项目 | 应得分值 | 检查内容 | 检查方法 | 扣分 | 得分 | 扣分理由 |
组织 机构及制度 | 5 | 制定并落实2011年医院感染管理工作计划；建立健全科室制度；科主任、护士长为本科室医院感染管理控制小组的负责人，负责本科室医院感染管理各项工作，并组织实施。除定期组织本科室进行医院感染知识培训外，还应组织本科室医护人员按时参加感控办组织的医院感染知识培训与考试，有记录。 | 查看相关资料 | | | 无计划口1分；落实不力酌情扣分；无科室制度口1分；未开展培训扣0.5分 |
10 | 1、医护人员应掌握相关的医院感染管理的基本措施、消毒隔离方法、标准预防等知识；2、熟练七步洗手法；3、熟练掌握手术部位感染监测规范及操作流程、呼吸机相关肺炎监测流程、导尿管相关泌尿道感染监测流程、中心静脉导管相关血流感染监测流程。 | 考核工作人员掌握其知识情况 | | | 现场考核不及格一人扣0.5分 |
消毒 隔离 | 5 | 严格执行无菌操作规程，治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；治疗车、换药车上应配有手消毒液。抽出的药液，开启的液体必须注明时间，＞2h，溶媒＞24h不得使用。无菌包、无菌槽有开启日期、时间，＞24h不得使用。无菌干燥镊子罐4h一更换。开启的洁尔碘、碘伏、酒精等使用＜3天，需注明开启时间。 | 查看平时执行情况 | | | 一项不合格扣0.5分 |
5 | 1、规范消毒、灭菌、隔离及医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染；2、指导本科室工作人员包括清洁员做好职业防护的各项措施，正确执行各项无菌技术操作规程和护理操作程序，防止发生只要暴露。3、医护人员进入工作区须按要求戴工作帽（圆帽）一次性医用外科口罩，更换专用工作服、拖鞋。防护用品齐全，使用、操作规范。4、外出时应及时更换外出衣、鞋。 | 抽查灭菌物品的管理情况；查看无菌技术操作情况；查看医疗废物分类收集、运送、包装、处理及医疗废物登记管理情况；抽问职业防护相关知识及无菌技术操作规程和相关制度；查看防护用品是否齐全，使用是否规范 | | | 一项不合格扣0.5分 |
10 | 卫生洗手和手消毒；强调操作前后，接触每一位患者或同一患者不同部位须实施卫生洗手和手消毒，连续输液操作中必须进行手的消毒，卫生洗手或卫生手消毒操作规范。 | 抽查医务人员七步洗手法，查看平时执行情况 | | | 未洗手发现一人一次扣0.5分 |
10 | 消毒隔离管理：1、可重用喉镜一人一用一消毒，消毒存放符合要求；2、可复用医疗用品（螺纹管、面罩及湿化瓶、口咽通道吸氧连接管、氧气湿化瓶、吸氧头罩、简易呼吸器）须一人一用一消毒，用后交医院小队供应中心统一处理；3、氧气湿化瓶、呼吸机湿化瓶的湿化液应采用无菌水；4、灭菌物品与消毒用品分柜存放，有效期内使用。 | 现场查看平时执行情况 | | | 一项做不到扣0.5分 |
建筑 布局 | 5 | 1、整体布局合理，区域相对独立，区域内房间设置，人、物和洁污流向符合要求。2、应分设一般监护室、隔离监护室、治疗室、办公室及必备的辅助工作和生活用品；3、监护病房每床使用面积≥15平方米，床间距＞1米，并设有屏风。 | 现场查看 | | | 不符合要求扣1分 |
一次性用品管理 | 10 | 加强本科室一次性使用医疗用品的管理，所使用的一次性医疗用品必须由医院统一采购，有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品。严格执行一人一针一具一用一灭菌或一更换的原则；连续输液操作中必须进行的消毒；床褥等物品必须一人一用哟更换，不得混用。 | 查看平时执行情况 | | | 违反物品使用原则一次扣0.1分；手卫生部合格一次扣0.1分；混用一人/次床单元扣0.1分 |
病人 管理 | 10 | 严格执行医院感染管理制度：1、收治的患者须进行抗HIV、抗HCV、HBsAg；2、阳性或特殊感染患者须安置在隔离监护室内，实施分组护理；3、严格执行探视制度，探视者必须带口罩、帽子、鞋套。 | 查看病例；现场查看平时情况 | | | 一项不符合要求扣0.5分 |
5 | 加强病人管理：感染病人与非感染病人应分开；2、所有病人出院应对床单位进行终末消毒处理。 | 查看平时执行情况 | | | 一项不合格扣1分 |
感染 监测 | 10 | 院内感染病例一旦确诊，经治医师必须在24小时内填报感染病例卡，报告感控办。科室要敏锐判断是否有医院感染小集聚现象（相同病原菌≥3例），如有医院感染暴发或流行苗头应立即报告感控办。 | 查看日常处理监控情况 | | | 违反规定一次扣0.1分；缓报或瞒报感染病例一次扣0.1分；因控制措施不力或失误而引起医院感染暴发或流行扣除全部分值，并追究相关人员责任。 |
5 | 手消毒剂环境卫生学监测：1、手消毒效果监测（一次/季度）监测结果符合国家标准；2、做好本科室环境卫生学监测工作，做到主动监测，熟悉标本采集方法。3、当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生、环境卫生有关时，及时进行监测。治疗室、监护室等每月有空气培养，每日紫外线照射，有累积、擦拭记录。紫外线灯管强度每半年监测一次，有合格记录。 | 查看平时执行情况 查看监测结果报告单 | | | 未按要求去做一次扣0.5分 |
抗生素应用 | 5 | 每位医师应熟练掌握医院感染诊断标准及抗生素合理使用等相关管理制度，合理使用抗生素，按规定送检病原菌和药敏试验，送检率≥50% | 查看相关资料 | | | 病原菌送检率每降低1个百分点扣1分 |
传染病管理 | 5 | 严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定进行传染病疫情的管理和报告；有传染病登记上报制度。法定传染病报告率100%；发现传染病例或疑似传染病应早隔离、早报告、早诊断、早治疗。 | 查看相关资料及传染病登记本 | | | 无制度扣1分；违反规定迟报或缓报1例扣0.1分，未及时隔离、报告而引起传染性疾病的传播扣除全部分值，并追究相关人员责任 |
发表于 2016-11-4 07:59
