“黑猫”还是“白猫”

宫小慧

患者男性，主因“寒颤、发热伴右上腹疼痛4天”于10.21日入院。超声示胆囊体积增大饱满，给予头孢哌酮舒巴坦钠联合奥硝唑控制感染，患者症状略有缓解，10.23日凌晨患者出现寒颤、高热Tmax40.5℃，给予留取一套血培养，同时急诊手术，术中见胆囊体积增大，可见黄色渗出，给予胆囊切除，术后血氧低，转入我科继续治疗。术前患者合并急性肾功能障碍，肺部感染肺实变。术后转入我科患者病情渐趋平稳，呼吸循环指标稳定，尿量可，术后第一天顺利脱掉呼吸机，拔除气管插管，术后第二天转回病房，转回普通病房后患者生命体征平稳，但是仍有发热，Tmax38.9℃，PCT较高，术后第三天血培养回报产ESBL（+）大肠埃希杆菌。

日期	WBC	NEUT	PLT	PCT	Cr	Tem	备注
10.21						37.5	保守治疗舒普深1.5g q12h+佳尔钠1.83gqd
10.22	6.89	84.5	28	41.16	440	38
10.23	3.9	92.3	32		425	40.5	凌晨寒颤高热，急诊手术治疗
10.24	10.74	84.4	54	＞100	447	37.4	术后舒普深3gq8h+奥硝唑100mlbid，第一天顺利脱机拔管，第二天转回病房
10.25	12.11	86.4	69	＞100	409	37.6
10.26	13.59	89	75		399	38.9	排稀便3次黄绿色，粪便常规未见异常，便整体菌量减少。血培养回报多耐大肠，更换抗生素为泰能，未发生菌群紊乱。
10.27	13.98	87.2	101		338	38.5
10.28	15.91	88.8	131		291	37.5

术前肺部CT

                               
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术后第一天

                               
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血培养结果

讨论：患者术后第三天再次出现发热Tmax38.9℃，结合药敏需要更换抗生素，患者排气排便，但是血培养示多耐大肠埃希，考验临床医生的时候到了用哌拉西林舒巴坦还是亚胺培南。

临床：医师1支持哌拉西林他唑巴坦：患者已经排气排便，虽然PCT有所升高，体温增高，但是生命体征相对平稳，临床症状稳定，患者便球杆示总体菌量减少，碳青霉烯太强，会增加菌群紊乱风险，建议先用哌拉西林他唑巴坦，效果不佳再应用碳青霉烯。

      医师2支持泰能：患者术后PCT持续增高，又再次出现发热，血培养示多耐大肠埃希，直接应用碳青霉烯，避免患者感染加重出现感染性休克、多脏衰，用药3-5天，病情稳定可以降至哌拉西林他唑巴坦。

微生物：医师1：建议结合临床，患者病情不重可以应用哌拉西林他唑巴坦，直接上泰能易继发鲍曼不动杆菌，或者引起菌群紊乱。

        医师2：患者PCT持续增高，提示患者感染播散，血培养多耐大肠埃希，建议直接上碳青霉烯。

热病

胆囊炎：首选方案—哌拉西林他唑巴坦或氨苄西林舒巴坦或替卡西林克拉维酸或厄他培南，如有生命危险亚胺培南或美罗培南呼多尼培南

        备选方案—三代头孢菌素+甲硝唑或氨曲南+甲硝唑或环丙沙星+甲硝唑或莫西沙星

产ESBL（+）大肠杆菌：首选亚胺培南或美罗培南或多尼培南（多尼培南未经FDA批准治疗肺炎）

        备选方案：头孢吡肟或多粘菌素E+碳青霉烯

请问大家选哪个方案？

肺克不克肺

小敏鱼飞 发表于 2016-10-29 09:18
我的会诊意见：1、复查血培养，确定血流感染。2、结合PCT,WBC数值持续升高，考虑原抗感染效果欠佳，予以更 ...

说一下个人意见，仅供参考。
患者年龄61岁，因寒颤发热伴上腹痛入院。诊断胆囊炎行急诊手术。
从入院后急诊手术前血常规看。WBC总数明显降低，Cr高、体温高寒颤，提示脓毒症表现。肌酐升高考虑为当时脓毒症感染导致的急性肾功能损伤。。但是楼主未提血压等其他血流动力学指标情况。只是如此猜测。既往是否有尿路的异常，需要尿常规辅助判断。
术后血象等改善明显，体温逐渐下降。考虑舒普深+奥硝唑治疗有效。 Cr由于治疗逐步下降，提示为急性肾功能不全。可进一步观察。
患者术前CT示双侧少量胸水伴散在斑片影，肺部感染不除外，术后胸片左下肺靠近胸膜处也可见明显团块影。考虑肺部感染不除外。
so，1. 感染灶胆囊原发，肺部继发感染？2.肺部感染与胆囊感染无关？因未见前期尿常规及肾区查体描述，不知道是否合并尿路的异常。
血培养示ESBL大肠。符合胆道感染的病原学。
推测：1胆道感染？2.肺部感染？3.尿路待排，4腹泻考虑与感染相关，非药物引起的菌群紊乱（后者多见于2周以上的治疗，碳青酶烯的治疗7-10天可能）。脓毒症，肠道炎症反应，水肿腹泻。。。（推测）
目前又再次发热，血象WBC1w6，中性89 PCT不详。
目前用药更换为泰能。

建议：1.维持目前泰能治疗。理由：ESBLs通常可选哌拉西林他唑巴坦、舒普深等加酶抑制剂的beta内酰胺或 碳青酶烯类。
             患者前期使用舒普深7天，再次发热，血象升高，考虑舒普深对大肠效力不足所致。
             舒普深是没有折点的，所以该药敏结果舒普深耐药需要找细菌室核实。
             折衷考虑，维持泰能治疗。
           2.复查胸部、腹部CT+双肾，LZ自述胆囊炎入院，但自始至终未见腹部的影像结果，
            仅超声的描述，明显是不足的，入院已1周，应该复查。
            3. 需排除导管相关的感染可能，检查各种引流管，是否有腹腔的引流管？静脉通道？
            此外，还需要警惕胆道感染的肠球菌的可能性，目前的药物上是不足够覆盖的。
            所以主要的问题是评估原发病灶的状态。
            4.建议复查血培养。前期培养结果仅为单套。具体采样时间不详。院内污染ESBL大肠的可能性是存在的。
               且胆道感染，肺克、大肠、肠球都是常见菌，特别是肺克的几率较高，需要复核。

讨论：1.哌拉西林他唑巴坦 vs 舒普深
           这两个药的主要差别在部分抗菌谱的不同，以及组织浓度的差异。哌拉西林在尿路的浓度略高，其余差别不大。舒普深换哌拉意义不大。
           2.头孢吡肟
           头孢吡肟与 三代头孢相比，差异在对于AmpC酶有一定的抑制作用，但是临床表现一般。本例中药敏提示耐药，不建议选择。
           3. 多粘菌素
            多粘菌素国内无药，药敏提示碳氢酶烯仍然敏感，所以没有必要选择该药。
           4. 有老师建议泰能+头孢他啶
           这两个药的靶点是一样的，且非全耐大肠，他啶的优势在于对于铜绿的效果。本例中联合无必要。
           5.酶抑制剂与碳青酶烯
           总体来说，对于重症患者 即便ESBL 可以选酶抑制剂，但是临床实践容易失败，对于重症和既往有病史的老病号建议用碳青酶烯，不容易失误。

以上建议仅供参考。

宫小慧

感谢各位老师的参与，从中收获不少，看似平常的治疗，其中值得规范的地方颇多，现在将病人的转归及补充信息在下面向各位老师汇报。

患者目前病情稳定，无发热，血常规WBC降至10.09*109/l，NEUT79.6%， PCT5.99ng/ml。患者体温目前正常，已进食，无不适，无腹泻。

患者入院之初寒颤、高热，肾功异常，进行泌尿系筛查，尿常规未见异常，泌尿系也无梗阻及结石，所以未附图。补充信息如下。

   术前尿常规

                               
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术前腹部CT

                               
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乔-乔

直接美罗培南，且可以覆盖厌氧菌。
注意：是不是抗菌药物相关性腹泻啊？

小敏鱼飞

我的会诊意见：1、复查血培养，确定血流感染。2、结合PCT,WBC数值持续升高，考虑原抗感染效果欠佳，予以更换碳青霉烯类(是否高龄，如是老年人，加上肾功能损害，建议使用美平，即美罗培南，1g, Q8h)，联用头孢他啶，2g, Q8h(降低MIC值，胆汁浓度高)。3、监测PCT，数值下降提示抗感染治疗有效，可降阶梯用药。4、予以口服微生物制剂，如培菲康，乳酸菌等。

小敏鱼飞

未能查看病历和病人，会诊意见恐有纰漏，欢迎指正

爱呼吸

对耐药菌，不要试着升级，直接灭了再降阶梯。所以还是选碳氢酶烯类药物。

狼头

换我这 直接上美罗培南了 救命要紧，菌群紊乱在这么重的感染面前可以暂放下

hbfyygb

我的意见，重拳出击，患者的感染尚未控制，一般情况较差，头孢哌酮舒巴坦抗感染效果不佳，故直接碳青霉烯类抗生素覆盖。

四叶草

看来大家治疗的意见几乎一致。期待楼主及时公布患者治疗效果及病情进展。从感控角度看，血培养双侧双瓶即2套推广，尤其是重症感染患者非常必要和及时。

明玥

临床有没有考虑：血培养阳性，这个菌来自哪里？为什么会到血液内？正如8楼老师提出，需要评估原发病灶状态

院感小哥

郁闷中落寞 发表于 2016-10-29 16:30
说一下个人意见，仅供参考。
患者年龄61岁，因寒颤发热伴上腹痛入院。诊断胆囊炎行急诊手术。
从入院后 ...

老师分析的好详细，学习了~

鱼儿飞

如8#周老师所说，单瓶血培养的结果意义并不是特别大，建议送双瓶，但是此病例患者已用抗生素多时，估计就算是双瓶结果，意义也不是很大了。建议结合患者的临床症状体征，多和临床医生沟通，如果确定为耐药的产ESBL大肠埃希菌，还是直接上碳青霉烯类抗菌药比较好，毕竟是首选药物，没有必要继续选用不那么敏感的药物造成更多的耐药出现。

999欣欣向荣

老师分析的很细致，路过学习了，对于初学者很长见识，谢谢！

清风qing

学习了，感谢各位老师分享。

wyfywlj

路过。学习了知识，谢谢

高山雪莲W

郁闷中落寞 发表于 2016-10-29 16:30
说一下个人意见，仅供参考。
患者年龄61岁，因寒颤发热伴上腹痛入院。诊断胆囊炎行急诊手术。
从入院后 ...

   分析细致精彩，所提建议有理有据，学习了。
  期待病人目前转归与直相。
  已使用抗菌素，再行血培养，并可能没有阳性结果。

pingpingdandan

路过学习了，谢谢老师们的分享。

wxh715020

路过学习了，谢谢老师们的分享！

开心果

路过学习了，谢谢老师们的分享。