胃肠镜：灭还是不灭？
作者：旗鱼舰
内镜检查作为一种微创的侵入性辅助检查，在消化道疾病的诊断及治疗中已获得越来越广泛的应用。由于胃肠镜材料特殊、价格昂贵、仪器精密复杂，给清洗消毒操作带来了困难，因此，胃肠镜的清洗消毒是医院感染重点的管控环节。在当今医患关系紧张的医疗环境中，作为医疗机构，如何保障患者安全，降低院内感染是当前面临的主要问题。近年来，国内外发生了多起内镜污染导致感染暴发的事件，也看到了很多关于胃肠镜消毒后抽检不合格的数据。于是胃肠镜到底需不需要灭菌，成为感控界关注的焦点，也成为本次辩论赛的主题。
【立场设定】
正方：胃肠镜需要灭菌
观点一：灭菌后的物品是完全无菌的状态
消毒与灭菌是两个不同概念。消毒与灭菌的区别在于消毒不具备杀灭芽胞的能力，而灭菌具备杀灭芽胞的能力。灭菌的要求是把微生物存活的概率减少到最低限度。消毒不能完全达到无菌状态，其最大的缺陷：仅杀灭和消除病原微生物，不能杀死细菌芽胞和真菌孢子，存在感染隐患。医师用内镜诊断治疗许多疾病，相对于其他医疗设备，内镜污染更易引起医院感染暴发。
观点二：消化内镜清洗消毒卫生状况不容乐观
2002-2013年间文献报道中共采集检测5885件样本，合格4915件，平均合格率83.52。最高合格率99.1，最低合格率50.96。内镜微生物的获得主要来自三个方面，一是患者，二是环境和物品，三是内镜本身即内部管道形成的生物膜。微生物不同的来源对内镜清洗消毒结果的影响是不同的，如来自患者的微生物伴有大量有机物，来自环境或物品的微生物往往以芽孢形式存在，管壁中一些细菌生物膜可对消毒剂抗力提高1000 倍以上。
观点三：胃肠镜操作易造成黏膜损伤所以一定要灭菌
涉及手术操作的胃肠镜一定要灭菌，如胃镜下胆囊切除术。此类手术进入人体无菌组织，整个过程中应最大限度地保证无菌环境， 要求内镜及所有的附件都是无菌的、并且在进入胃肠道时使用无菌的保护性外套管 。《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012：管理要求4.3. a）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；医务人员在为患者实施检查前是无法预先知道患者黏膜是否有破损，因此，应该采取严格的防护措施，对胃肠镜采取灭菌手段，以保证患者安全。
观点四：随着医疗技术的发展，胃肠镜需要灭菌
现阶段内镜技术得到了飞速发展，一些通过内镜实施的新的微创治疗方法已经在我国得到了应用，例如内镜微创治疗消化道早癌（食管早癌、胃肠早癌、类癌）、内镜下经皮胃造瘘术（PEG）、内镜治疗急性胆源性胰腺炎及复发性胰腺炎等等。并且已有使用内镜诊断霉菌性胃炎之类病例的报道，因此内镜已不是无创治疗，以上通过内镜实施的微创治疗方法已经接触到了无菌组织和粘膜。另外如真菌感染，消毒无法彻底清除真菌孢子，因此内镜需要达到灭菌水平。
反方：胃肠镜不需要灭菌
观点一：根据国家相关规范，胃肠镜高水平消毒即可
（1） 根据国家卫生部颁布实施《消毒技术规范》2012版中明确要求：根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小及在患者使用之间的消毒或灭菌要求，将医疗器械分三类，即高度危险性物品、中度危险性物品中和低度危险性物品中。而中度危险性物品定义为：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。
（2） 根据《中国消化内镜清洗消毒专家共识意见》（2014年）：二、清洗剂和消毒剂（二）消毒剂的选择1.高水平消毒剂：常规诊疗的消化内镜的清洗消毒需达到高水平消毒的要求，没有必要进行灭菌。国外相关指南也指出至少达到高水平消毒就能满足需要。因此，规范的清洗消毒即能达到要求。
观点二：内镜感染性病例都是由于不遵守操作规程而导致的
美国相关行业协会报道认为如果严格按照内镜清洗消毒指南来处理内镜，就不会有内镜感染病例的相关报告出现；所有报道过的内镜感染性病例都是由于不遵守操作指南而导致严重后果的出现。美国西雅图维吉尼亚梅森医学中心和洛杉矶罗纳德里根加州大学洛杉矶分校医疗中心都发生消化内镜医院感染暴发事件，最终都没有采用灭菌方式就把疫情给控制了。国内外大量文献对于内镜监测结果超标原因分析，主要原因是污染的内镜及附件清洗、消毒灭菌不规范、内镜设计或自动化内镜清洗消毒机的缺陷、清洗用水污染、消毒剂选用使用不恰当等导致的病原体传播。而美国相关行业协会明确指出如果严格按照内镜清洗消毒指南来处理内镜，就不会有内镜感染病例的相关报告出现。
观点三：胃肠镜常见致病菌，高水平消毒可杀灭
《实用内镜清洗消毒技术》（2011）的书，里面提到“在我国鲜见内镜检查引起感染的报道，仅有内镜微生物污染的报道。胡必杰主任等做的调查显示，胃肠镜污染的微生物主要是绿脓杆菌，金葡，草绿色链球菌，不动杆菌，奈瑟菌等，沈伟等调查发现内镜污染的菌主要是金葡，绿脓，大肠，分枝杆菌。”而高水平消毒剂对这些菌完全可以杀死。所以胃肠镜高水平消毒就可以。
观点四：胃肠镜灭菌，几乎不可行性
由于胃肠内镜材料特殊，构造精密，管腔多，不耐热，只能使用低温灭菌和消毒剂消毒，不能使用高压蒸汽灭菌。而低温灭菌在我国现在有环氧乙烷灭菌、低温等离子灭菌器等，低温等离子仅适用于硬式内镜，所以只有环氧乙烷灭菌适合，环氧乙烷需要长时间的解析并且不是每家医院都有，因此灭菌方式是不可行的。
【小结】
历时6天的2016级旗鱼舰实习版主辩论赛落下帷幕，激烈的辩论、精彩的比赛，给美丽的金秋添上了浓墨重彩的一笔，相信很多辩友意犹未尽，唇枪舌战不想停。正方从①消毒灭菌的概念；②胃肠镜清洗消毒效果（合格率）；③胃肠镜感染相关事件；④胃肠镜会导致粘膜破损；⑤胃肠镜经济损失，论述了“胃肠镜需要灭菌”这个观点。反方从①国内外指南：高水平消毒即可；②内镜属于中度危险物品，无需灭菌；③内镜感染事件与未遵守操作指南有关；④内镜常见微生物可通过高水平消毒杀灭；⑤灭菌的可行性，论述了“胃肠镜不需要灭菌”。
不论是消毒还是灭菌，最终要达到的目的和效果：保证患者安全，预防交叉感染。通过文献检索，现有的研究没有解决“灭还是不灭”这个难题，也许这可以是未来内镜消毒领域的研究方向，需要用更多的研究和数据来论证消毒or灭菌的必要性和可行性。
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发表于 2016-9-29 23:02
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