肺部抗感染无效，可能是这4个原因！

朱迪

        肺炎的分类有多种方法，从既往的按解剖结构分类(如大叶、小叶、间质性肺炎)，慢慢过渡到按疾病获得的场所来分。如此，肺炎就分出了社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)等类型。
        这样的分类对治疗有一定指导作用。因为获得场所或环境的不同，会导致感染病原体的不同，增加了疾病诊治的复杂性与多样性，治疗方式和效果也大相径庭。
        很多问题看似 “肺炎”，实则不然，可能是肺炎样的肺病，肺炎样综合征，但却不是肺部感染性疾病的肺炎，跟感染无关，如肺肾综合征、心衰，肺栓塞，ARDS等，甚至肺炎性肺癌。
        这些都是感染性疾病诊治过程中常常会遇到的难题。
        在8月19-21日召开的第十二届全国呼吸系统感染学术会议上，四川大学华西医院呼吸内科副主任、四川省医学会感染与结核学组负责人范红教授就《肺部感染的诊治进展及常见误区》，进行了深入浅出的解读。
        重治疗轻诊断，可能导致抗感染无效
        重治疗轻诊断的情况依然存在。抗感染无效时，一部分原因就在于诊断错误。
        首先，非感染性疾病也可以表现为肺炎样疾病，容易和肺部感染混淆。包括肺栓塞、肿瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、隐原性机化性肺炎、血管炎、各种间质性肺疾病、过敏性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸性肺炎等。要排除这些疾病，除了常规检查之外，必要时，应该果断采取有创检查。
        其次，注意肺部感染是否有局部或全身并发症。如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、坏死性肺炎、ARDS、静脉炎、败血症及转移性脓肿等。
        另外，还应考虑特殊病原体的肺外损害。目前认为这可能与免疫介导的损伤有关。以肺炎支原体为例，肺炎支原体抗原与心、肝、肺、脑、肾、平滑肌等组织存在部分共同抗原，感染后产生相应的抗原抗体复合物，引起相应脏器的损害表现。
        定植与感染要区别对待
        培养检出的病原菌，有可能是定植菌，而非感染病原菌。常见耐药菌多是条件致病菌，在体外很容易生长，因而易于培养检出，而有的致病菌因难以体外存活和生长，检出率降低。
        如鲍曼不动杆菌是人体正常菌群之一。很多痰培养出的鲍曼不动杆菌超过70%-80%，不需要抗菌药物治疗。因为其固有耐药性，加之抗菌药使用后筛选出来耐药鲍曼不动杆菌，但多是定植菌，并不引起患者的感染症状。
        抗感染≠大开杀戒
        有时，患者抗感染效果不好、病情加重，就上“大万能”，甚至加上“伏立康唑+抗痨”，以全面杀菌。这是非常错误的。很多研究证明，抗生素使用存在附加损害，如筛选出耐药、破坏人体微生态平衡及局部免疫屏障的破坏等。
        以社区获得性肺炎为例，不首先考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)。2008年，华西医院范红教授等通过基因分型检测了318株MRSA，结果仅发现了3例由社区获得性MRSA(CA-MRSA)引起的，且均为皮肤软组织感染，而非肺部感染来源。2012年，北京大学人民医院检验科王辉教授等人的研究，也得出了类似结果。这也提示我们，若无基础疾病的CAP患者，初始治疗不应滥用万古霉素。
        抗感染效果不佳时，首先考虑起始治疗是否恰当：有没有覆盖目标病原体，是否考虑到病原体耐药性，药物通透性等问题。药物通透性差、给药剂量或频率不足，血浓度或组织浓度不能达到治疗要求，也会导致抗感染效果不佳。
        其次，有没有忽略细菌以外的特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒、非典型病原体、寄生虫等。且CAP中重叠感染发生率很高。有数据显示，约20%-25%的肺部感染患者可能与结核或合并结核有关。、
        再次，流感爆发季节，要考虑到病毒性肺炎的可能。目前，我们对病毒性肺炎缺少特别有效的诊断标准。非免疫缺陷青少年和成人若满足下列条件，可进行临鉴别诊断：1.季节性(11、12、1、2、3月);2.白细胞<10×109/L;3.CRP<80mg/L;4PCT<0.8ng/ml;5.CK>200U/L;6.影像学表现为双侧斑片状或毛玻璃浸润影。
        同时，病毒性肺炎进展迅猛，死亡风险高，应该每天评估病情，密切观察。
        《2016社区获得性肺炎(CAP)指南》还提示，在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，即使发病时间超过48小时，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸治疗，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病源检查结果。
        还要提醒的是，频繁更换抗生素，容易导致延误诊治及耐药性增加。过度滥用新型喹诺酮类药物，可能导致延误肺结核的诊断。
        辅助治疗也很重要
        辅助治疗+优质护理，是提高抗感染治疗效果的必要手段。
        局部痰、脓引流若不及时处理，可能并发肺外感染。未控制的糖尿病、心脏病、肝肾疾病、排痰障碍、反复误吸等，会加重免疫功能受损，加大抗感染难度。相应护理措施都要积极跟上。
        有效的院内感染防护能减少继发院内感染的几率。同时，氧疗、营养支持等抗感染以外的辅助治疗，必不可少。

laixijjy

感谢老师分享，已学习了。

小小酥

学习了，很好的资料。

ygkjy

非常有用的知识，谢谢老师的分享！