英国皇家自由医院进修体会
瑞安市人民医院感染科兼院感科 杜庆玮
When a man is tired of London, he is tired of life.
— Samuel Johnson
时间飞逝,三个月的英国伦敦进修生活一晃而过！这三个月,我住在英国当地人家里,每天像他们上班族一样,在高峰时间赶去挤地铁,往返于住宿地与伦敦皇家自由医院（Royal Free Hospital）。三个月里,我亲身体会到了英国医疗服务体系的优缺点,也切身感受了中西方文化的差异。这三个月里,还亲眼见证了英国发生的重要事情,例如全民投票脱欧，卡梅隆下台、新的女首相上任等等。
英国最引以为豪的就是他们的公立国民保健服务(National Health Service）,即他们俗称的NHS系统。在2012年的伦敦奥运会开幕式上,相信大家都见过了巨大的NHS。NHS系统是由英国政府设立且资助的, 它包括两个层级的医疗体系,一是以社区为主的第一线医疗网(Community-based primary health care),通常为在社区驻诊提供医疗保健的一般家庭医师(General Practitioner, GP)及护士,第二层则为NHS的医院服务(Hospital-based specialist services),由各科的专科医师负责并接手由GP所转介(refer)的病人,或处理一些重大的意外事故及急诊患者。
我在的这所医院——伦敦皇家自由医院(Royal Free Hospital)成立于1828年，有着悠久的历史。它的院名Free其实最初不是自由的意思，而是对低收入病人免费的意思，这里还有个小故事。据说创始人外科医生William Marsden有一天晚上在一座教堂门口发现一个小女孩因为饥饿和疾病快不行了，可没有一家医院愿意接收她，因为她支付不起医药费。小女孩2天后死了。这件事对William触动很大，之后不久他便创立了一个小诊所，专门给付不起钱的穷人看病，所以叫Free。 Royal是因为1837年伦敦遭遇霍乱疫情时，这家医院收治了大量霍乱患者，所以维多利亚女皇授予医院皇家的名号。这所医院是英国领先的教学和研究医院之一，是伦敦大学医学院的教学医院，是学术健康科学合作伙伴（UCL Partners）的创始会员，也是三级护理专科医院，是英国死亡率和感染率排名中最好的几家医院之一。目前有三个院区，院本部有病床500张，员工5000多人，来自世界100多个国家。
由于我自己的特殊背景，我是感染科医生兼院感控制，所以去之前在给他们的回信中我就说想要这两方面都看看，结果院方的国际合作部非常贴心的给我安排了我的工作时间表，我觉得完全可以用“疯狂”两字来形容。因为我每1-3周就要换一个科室，包括感染科、肝病科、病毒科、微生物室、院感科、膳食部和保洁部门，还参观了他们的附属医院Barnet和Chase Farm以及租在另一家医院的门诊血透单元。我都跟他们主任开玩笑说，我已到过了你们医院的每一个角落。
工作上，主要有以下一些深刻体会：
一、人文关怀，无微不至
该医院的服务理念是主动欢迎(positively welcoming)，积极尊重(actively respectful)，清晰沟通(clearly communicating) 和可见性安心(visibly reassuring)。我的体会是医院的大部分员工都真正做到了这几点。比如在病房跟着查房时，医生首先会拉上床帘，以保护病人隐私，然后做自我介绍，再一一向病人介绍此次参与查房的人员，包括我这种临床访问学者以及学生等。在对病人查体时，做每一步骤都要礼貌性的问一句：“我现在可以听你的肺部吗？”“我现在可以查一下你的肚子吗？”等等。有一次遇到一个病人非常伤心难过，一直在落泪，我跟的医生就紧紧握着病人的双手，不停安慰她，一直陪着直到她心情平复。还有一次在门诊，遇到一个病人是盲人，看完后主任便一直扶着他一步一步慢慢走回接待处，短短的走廊足足走了5分钟，其他还在等待接诊的病人也毫无怨言。美国医生特鲁多的座右铭“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”感觉在这里得到了淋漓尽致的表现。
二、医务人员非常之多。
我自己所在的医院有病床1800多张，员工3000左右，可是Royal Free Hospital病床500张，员工竟有5000多人。去过这么多不同的科室，感觉每个科室正在上班的医生人数跟国内差不多（因为还有很多医生在放假），但他们有更多的护士、护工、管家、专科护士和物理治疗师等。比如ICU，34张床铺，有160名护士，有5名护士专门脱产管教学，还有4名常驻ICU的康复治疗师。再如院感科，国内规定每250张床铺需要一名院感人员，而他们500张床铺院感人员多达10多名，目前正在上班的有7人（剩下在放假）。除了医生不用穿白大褂，其他医务人员都是穿着代表他们身份的统一制服。每张病床前均有一块宣传板，里面详细告知病人住院事项，包括身份识别、亲属探访时间、出院事项、如何预防院内感染、跌倒、压疮及不同制服的医务人员代表什么身份等。
三、多学科合作看病
在国内，一个病人基本一个医生负责，病人需要会诊，主管医师再叫其他科室。而在这里，每个病人每天都有不同的team来查房。如专科医生、药剂师、会诊医生、康复医生、微生物室医生等等。药剂师会每天来查医嘱，检查医生所开医嘱是否有差错，再用绿色笔记录在医嘱上。微生物室医生专门来查抗生素，看是否使用得当，是否需要及时停药或静脉更改为口服。微生物室对全院的抗生素尤其是三线抗生素有着最高的使用权利。其他科室医生需要使用三线抗生素时，需要先请微生物室医生来会诊。我曾跟着不同的微生物室主任去不同的病房查房。其中一个微生物室主任一周有2-3次会专门去ICU查房，但主要是针对抗生素，因为ICU的病人几乎都用着抗生素，会跟主管医生来商讨抗生素的使用问题。另一个微生物室主任一周每天去固定重点科室，但每天不同重点科室，询问对方科室医生是否有抗生素方面问题需要会诊。还跟着一个微生物室主任进行艰难梭菌查房，他会每周查房一次，收集近期艰难梭菌病例信息。每个team查完房后都需在病例上记录，病例可以随便涂改，可以随处画画，最终都要拍照传到电脑上。
四、看病依据指南，随时查资料
国内医生看病虽然也会参考指南，但大多数可能依据自己经验，所以相同疾病找不同医生看，会开出不同医嘱。但在英国看病，医生基本都遵照指南执行，例如很多人都知道的NICE指南。当我在微生物室时，那里的医生让我下载个手机APP——微生物指南，里面详尽了各种感染该选用何种抗生素。当医生看病、主任查房，遇到一些难题时，会当场拿出手机查指南，甚至当着病人的面，这在国内感觉是不可想象的。
五、医疗用品方便取用
所有病房的门口墙上都会挂着个人防护用品PPE(personal protective equipment),比如个人防护口罩、不同尺寸（大、中、小号）的手套、一次性围裙等，方便医务人员随时取用。每个科室都配有几台移动式防刺盒。当医务人员做操作时，可以拉到病人床边，真正做到及时处理利器。
六、工作全用邮件和呼机
英国是发达国家，但网络却比中国差多了。中国感觉人人在用苹果6，到处有4G。可英国大多数人还在用苹果4，4G还不普遍，尤其是医院，很多地方会贴着不要使用手机的标识。医院里工作来往都是用邮件通知的。每位医生都会给配一部呼机，平时工作就用呼机。一开始这让我感觉非常不理解，因为效率很慢啊！呼机响起，医生就要去找固定电话回，也都不用自己手机的，有时电话还找不到或者被占用着，这一呼一回感觉很浪费时间。我问我跟的小医生，干嘛不直接电话过去呢，还要用呼机这么传统的东西。他说他也不知道，反正都这样。后来我总算明白了，医院里很多地方信号很差，手机不是都能收到信号的，可呼机哪里都能收到。而用邮件工作来往，一是感觉更正式，二是一切沟通都能找回依据。
七、病房终末清洁机器先进
在保洁部门，我有幸见识到了病房终末清洁的机器。一台是steam cleaner，利用高温蒸汽灭菌，主要用作一般病房深度清洁，优点是无毒，能杀灭大肠杆菌、李斯特菌、沙门氏菌，甚至是MRSA。另一台是Vapourised hydrogen peroxide（VHP），利用过氧化氢，能杀灭芽孢、真菌和病毒，在医院里往往用于杀灭艰难梭菌、VRE和MRSA等，缺点是有毒耗时，需要房间紧闭，人员不得入内，需要耗时3.5-4小时。医院往往床铺紧张，所以VHP只用作多重耐药菌和艰难梭菌病人及一些传染性病人出院后使用。这家医院共有VHP机器4台，每台要1万英镑。但因为太过耗时，满足不了临床需求，所以他们申请购买了另外一种最新机器UV-360 room sanitiser，这是利用紫外线灭菌。我很幸运，我呆在院感科的那一周，医院刚刚进了这台机器，然后那一天他们刚好在ICU测试这台机器。这台机器需要在房间不同区域光照15分钟，然后我们在房间门后、角落里、呼吸机台面、病床上、床底下、抽屉里等各种位置摆上测试卡，测试卡里有MRSA和艰难梭菌的颜色指示，光照后，若指示卡颜色变化，说明MRSA和艰难梭菌已被杀灭。最后显示除了放在顶上面的指示卡颜色变化不明显外，其他部位指示卡均显示细菌已被灭。这台机器共耗时45分钟，比起VHP，大大缩短了时间。
八、多重耐药菌管理政府支持
英国政府为了了解全国多重耐药菌的流行情况，在英国不同区域，会选定几家大型医院，然后要求这些医院所有多重耐药菌的标本都要送一份到国家实验室。我所在的Royal Free Hospital就是被选定的医院之一，所以这里的多重耐药菌标本要送一份去国家实验室做药敏和基因分型检测等，这也大大方便了临床医生对多重耐药菌的诊断和治疗，以及判断是否存在多重耐药菌暴发。院感控制小组对每一例多重耐药菌都要进行详细跟踪。每天会有一名微生物室主任到院感控制办公室跟他们交流近期出现的多重耐药菌病例。而目前在他们医院里，最为关注艰难梭菌，所以每一例艰难梭菌病例都要详细登记并直接网上上报信息，还要召开会议，包括主管医生、护士长等在内参加，讨论这例艰难梭菌发生过程中哪里有做的不当的地方，比如抗生素使用情况、标本送检情况及隔离是否到位等。
三个月的进修时间感觉太过短暂，只是看到了冰山一角，但还是让我深深体会到了NHS系统的诸多优点，比如充分利用了医疗资源、分工详细、医疗用品先进、医务人员待遇优厚并有足够假期、医患关系和谐等等。但是NHS系统也有诸多不足，比如病人要进医院看医生是不容易的，先要经过家庭医生就诊，而家庭医生水平参差不齐，这样也容易造成漏诊误诊。另外，因为目前NHS系统资金也短缺，他们都充分节约资源。有一次我跟着肝病主任在门诊时，就亲眼目睹一个丙肝基因5型病人，已经肝硬化了，可因为基因5型较罕见，目前循证医学证据不足，而比起其他常见型，5型相对进展缓慢，所以即使病人已经肝硬化，仍不给予治疗。主任在门诊就不停对患者道歉，表示因为资金短缺，你这种病例目前政府要求不予以治疗。而如果真的要治疗，只能全部自费，而自费价格又非常昂贵。最后病人也只能无奈离去。随着人口的增加和健康质量要求的提高，NHS 的医疗服务远远不能满足人们的医疗需求。但就目前而言，NHS系统还是利大于弊的，在跟当地人聊天时，大多数人还是对NHS系统自豪不已。
这次进修让我大大开了眼界，对许多事务有了新的认识。同时也发现了自身的许多不足和今后该努力的方向。我很感恩，感恩拥有这次难忘的异国进修经历。
2016.9 |
发表于 2016-9-22 17:07
发表于 2016-9-23 08:12
