院感三级管理制度

暖宝宝

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边塞笨笨鸟

一、医院感染管理组织建设及其责任制

（一）医院感染管理组织
建立健全医院感染管理委员会和临床科室医院感染管理小组，委员会下设办事机构——医院感染管理办公室。
1、两级组织：
(1)医院感染管理委员会：由分管院长担任委员会主任；副主任由医务处处长、感控办主任担任；委员由感控办主任、医务处处长、护理部主任、内科、外科、骨科、儿科、妇产科、口腔科、急诊科、门诊部、手术室、消毒供应中心、检验科、药剂科、总务科等科室主要负责人组成。
（2）委员会下设医院感染管理办公室，具体负责医院感染管理工作计划的制定和实施，以及全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。
(3)临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。
2、三级网络：
为了有组织地落实医院感染监控计划，系统地收集、整理、汇总、分析和报告本院医院感染信息资料，并利用有关信息作出决策、下达任务，以期达到对医院（科室）人群、环境及消毒隔离措施进行一系列监测活动和管理目的。
                          








一级网络  
               
       




       






       
（二）院感管理委员会工作制度
1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》以及卫生部有关医院感染预防控制的规定和安徽省实施《医院感染管理办法》细则等，制定全院控制感染规划及各项管理制度；
2、负责医院个人发病情况监控，及时发现问题，提出对策，考评感染管理效果，研究改进措施；
3、负责全院三级网络的协调工作，定期检查二级和一级机构人员的工作情况，及时反馈有关信息资料；
4、负责医院感染监控及感染管理等有关的业务培训及指导，提供有关技术咨询；
5、每季度组织召开院感委员会会议一次，研究和讨论院感工作存在问题；
6、负责制定全院医院感染控制规划，并负责组织实施。
（三）医院感染管理制度
1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》和《医院感染管理办法》等有关法令、法规；
2、制定医院感染管理工作年、季、月度计划执行，定期进行效果评价。针对医院感染存在的问题，提出处理对策和措施，并反馈给有关部门；
3、定期召开医院感染管理工作会议，汇报、总结医院感染监测、管理情况，总结经验，寻找差距，并及时制定下一步措施；
4、积极推广并贯彻执行部颁《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施<抗菌药物临床应用指导原则>管理办法（试行）》；
5、指导各部门正确使用化学消毒剂、灭菌剂；
6、认真开展医院感染的监测；
7、制定医院感染控制的培训制度，不定期组织有关人员学习医院感染管理知识和技能；
8、制定各科室尤以高危区域的消毒、灭菌与隔离制度，并定期检查；
9、加强消毒器械和一次性使用无菌医疗用品的监督管理；
10、监督检查医疗废物的安全处置；
11、负责对医务人员职业安全防护工作提供指导；
12、负责组织对医院感染暴发事件的调查分析，提出控制措施并组织实施。
（四）医院感染管理办公室工作制度
1、在院长和医院感染管理委员会领导下全面负责实施医院感染管理工作；
2、负责医院感染管理工作会议的准备工作；负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行；
3、按期进行医院感染有关项目的监测工作，并对监测资料进行及时汇总、分析；定期（每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。有目的、有计划地开展重点环节、重点人群、高危因素的目标性监测，达到有效控制医院感染的目的。按期对医院感染病原体及其分布和耐药情况进行监测，必要时随时提供临床医师参考；
4、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作；逐月核实临床科室填报的医院感染病例报告卡，每年对监测资料进行评估，并按有关要求和规定时限向部、厅、局进行盘报和表报；
5、每月不定期深入科室检查、了解全院消毒灭菌与隔离措施落实情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、限期改进，并适时予以复查；
6、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报；
7、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平；
8、在医务处、护理部的配合下，对全院医务人员进行消毒灭菌与隔离以及无菌技术操作技术的考核，考核结果与科室质量挂钩；
9、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院；
10、监督、管理医疗废物按照国家要求处理、焚烧。
（五）医院感染管理各级各类组织和人员职责
1、院感染管理委员会职责
(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施；
(2)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
(4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
(6)定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
(7)根据本医院病原体特点和耐药 菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
(8)协调全院各部门、各科室医院感染管理工作；
(9)其他有关医院感染管理的重要事宜。
2、医院感染管理委员会主任职责
(1)负责审查全院医院感染管理工作计划并组织实施；
(2)将医院感染管理工作纳入全院工作计划，定期检查执行情况；
(3)主持召开医院感染管理委员会会议，提出决策性意见；
(4)听取医院感染管理办公室有关暴发流行和其它方面的工作报告，并组织和协调有关科室共同做好医院感染的监控工作。
医院感染管理委员会副主任协助主任做好上述工作，并负责组织检查全院各重点部门的保洁、监控措施，如手术室、消毒供应中心、产房、母婴同室、新生儿病室、口腔科、重症监护室、血液透析中心、内镜室、治疗室、换药室和检验科等，原则上每季度一次，检查情况及时向全院通报。
3、医院感染管理办公室职责
(1)负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施；
(2)有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见；
(3)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
(4)调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报；
(5)对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
(6)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会及主管院长报告；
(7)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
(8)协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导；
(9)对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有
关部门进行处理，并及时向医院感染管理委员会回汇报；
(10)负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定
期组织考评；
(11)参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作；
(12)向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况；
(13)对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
(14)督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考；
(15)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作，提供有关医院感染咨询；
(16)完成医院感染管理委员会或者主管院长交办的其他工作。
4、医院感染管理办公室主任职责
(1)在主管院长及医院感染管理委员会的领导下，负责本科室的业务及行政领导工作；
(2)制定全院及本科室医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评；
(3)组织贯彻实施有关医院感染政策及法规；
(4)制定全院及本科医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案并提交医院感染管理委员会审定，主持日常的监督实施工作；
(5)定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况；
(6)掌握全院医院感染相关信息，定期分析、总结和汇总，每季度通过《医院感染管理通讯》向全院公示；
(7)指导和参与检查医院各病区和特殊部门的消毒与隔离措施，负责环境卫生的细菌学监测管理；
(8)负责医院内消毒剂和抗菌药物的使用指导和管理；
(9)负责组织医院有关医务人员的医院感染知识、消毒、隔离知识、抗菌药物使用规范等的培训；
(10)对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调各科室和部门的医院感染监控工作；
(11)对发生重大医院感染事件、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时要立即亲临现场，及时组织流行病学调查及制定控制措施，必要时提请启动医院感染管理应急预案，并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况；
(12)追踪国、内外医院感染管理理论水平的进展，结合临床实际开展教学和科研工作。

5、医院感染管理专职医师职责
(1)在科室负责人的领导下，做好医院感染管理的各项工作；按期完成临时交办的有关任务；
(2)执行各项医院感染监测制度，定期汇总、分析、报告发病情况，及时向全院反馈，并按规定时间上报部、厅、局；对医院感染爆发流行及时进行调查、分析，提出控制措施，组织实施，并及时上报；
(3)负责医院感染发病情况监测（前瞻性监测、回顾性监测、目标性监测）；
(4)协调全院各科室感染监控工作，提供业务技术指导和有关咨询；
(5)负责《医院感染监控信息》组稿和编辑中的具体工作；
(6)按期汇总、分析医院感染病原体及药敏试验情况，给临床医师合理使用抗菌药物以参考和建议，并向药剂科提供购药信息；
(7)认真学习医院感染管理专业知识，积极开展医院卫生学管理的专题研究，推行新的消毒方法和管理制度；并参与在职教育计划的实施工作；
(8)负责科室文档资料的收集、整理和保管。
6、医院感染管理专职护师职责
(1)在科室负责人的领导下，做好医院感染管理的各项工作；按期完成临时交办的有关任务；
(2)管理全院各科室的消毒灭菌与隔离工作，检查、督促各项预防和控制医院感染措施落实情况；并提出有关业务指导和技术咨询；
(3)参与全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训和考核；
(4)负责进行医院感染发病情况的监测（前瞻性监测、回顾性监测）；定期对医院环境卫生学，消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施；
(5)对医院发生的医院感染爆发流行进行调查分析，提出控制措施，并组织实施，及时上报；
(6)对购入消毒药械，一次性使用医疗用品、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督；
(7)每月按时将各项监测资料进行汇总、分析，以会议和书面形式向全院通报；
(8)认真学习医院感染管理专业知识，积极开展新业务及科研工作。
7、医院感染管理办公室兼职检验师职责
(1)在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或将资料提供感染管理科，汇总全科医院感染监测信息，对所在医院感染管理现状，进行全面述评。如发现特殊或有流行病学意义的微生物、多重耐药菌株时，应及时通报医院感控办。
(2)规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。
(3)协助医院感控办做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌学检测工作。
(4)发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。
(5)严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染的发生。
(6)支持医院感控办和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。
8、临床科室医院感染管理小组职责
(1)在科主任领导下负责制定本科室医院感染管理规章制度，并监督落实；根据本科室医院感染的特点，确定本科室医院感染管理重点，并组织实施。
(2)监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑或确诊病例，可能存在感染的环节、传播途径进行监测，并采取有效防治措施。
(3)对医院感染散发病例要按要求登记报告。发现有医院感染流行趋势时，除应积极治疗病人外，尚应保护现场，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。
(4)按要求对疑似病人或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验。
(5)制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要的损失。
(6)极积配合医院感染管理部门进行医院感染目标监测，采取有效措施，有效降低本科室医院感染发病率。
(7)参加有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
(8)按规范要求对本科消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。
(9)加强医德医风教育，严格监督执行无菌操作技术，切实做好对保洁员、陪住者、探视者的卫生学管理。
(10)结合本科室临床实际，开展医院感染科研工作。
9、科室主任在医院感染管理工作中的职责
(1)在科室范围内组织执行监控计划，并根据本科室特点制定医院感染监控措施和质控方法；
(2)组织本科室人员开展医院感染专题讨论，宣传医院感染知识；督促临床医师合理使用抗菌药物，认真进行临床合理用药记录；并从预防医院感染管理角度改进诊疗操作技术；
(3)掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染爆发苗头，应积极采取有效措施及时控制感染流行；同时，要立即向医院感染管理委员会报告，并将感染流行情况书面报告医院感染管理办公室。
10、科室护士长在医院感染管理工作中的职责
(1)管理并监督执行本科室的消毒灭菌和隔离措施；及时完成《医院感染管理小组工作手册》填写；
(2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监控工作。指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制；
(3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作；
(4)主动与医院感染管理办公室取得联系，及时解决临床工作中出现的医院感染问题；
(5)发现医院感染爆发苗头，立即向医院感染管理办公室和医院感染管理委员会报告；并与科主任合作采取有效措施及时控制感染流行；
11、兼职监控医师职责
(1)检查督促本科室医院感染监控计划的落实，全面了解科室内医院感染动态，及时完成医院感染病例的登记；
(2)负责管理、检查、指导床位医师进行医院感染发病率调查，以及按规定作病原学检查、药敏试验及必要的检查和病程记录；
(3)对发生的医院感染病例，应及时了解病情转归、有无流行趋势，并督促床位医师及时填写《医院感染调查表》和《医院感染病例报告卡》。有流行、爆发趋势和发生爆发流行时，应立即向科主任、医院感染管理委员会、医院感染管理办公室报告，以便采取防范措施，有效控制医院感染；
(4)熟悉和掌握合理使用抗菌药物的原则和方法，避免本病区出现滥用现象；
(5)负责本科室医师医院感染培训、考核、医院感染诊断标准、无菌技术操作等；
(6)组织学习医院感染有关文件和宣传资料，不断增强医院感染管理意识。
12、兼职监控护士职责
(1)在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本科室的医院感染管理工作；
(2)督促、检查本科室预防医院感染各项制度的落实，围绕医院感染环节开展监测工作如：空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液和灭菌物品以及紫外线灯管强度监测等；
(3)督促检查本科室工作人员无菌技术操作、消毒灭菌和隔离制度的执行；
(4)协助医师搞好医院感染发病率调查，对疑有感染者，督促医师留取标本作病原学检查和药敏试验；确定医院感染者，及时填写《医院感染病例报告卡》，并报送医院感染管理办公室；
(5)负责对本科室病人、护工进行医院感染知识的教育和宣传工作。
13、医务人员在医院感染管理工作中的职责
(1)贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度；
(2)遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物；
(3)掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作；
(4)遵循手卫生管理，加强职业卫生防护；
(5)参加预防和控制医院感染知识培训；
(6)做好病人、陪客及探视人员的管理工作。
14、医务科在医院感染管理工作中职责
(1)将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%。
(2)支持、协助感染管理科组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感染知识的培训。
(3)监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
(4)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持感染管理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗与善后处理。
15、护理部在医院感染管理工作中职责
(1)将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%；
(2)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。
(3)检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作。
(4)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行护士人力调配，实施分组隔离、分组护理。
(5)加强对消毒供应中心、手术室、产房等重点部门医院感染管理。
16、总务科在医院感染管理工作中职责
(1)根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理部门共同审评建筑设计方案；
(2)负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理部门的督查；
(3)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”；
(4)对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等；
(5)加强营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
17、药剂科在医院感染管理工作中职责
(1)负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况；
(2)开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见；负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；
(3)指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置，对配制的浓度、配置日期、有效期等进行登记，以备查验。
18、检验科在医院感染管理工作中职责
(1)负责开展医院感染微生物的常规监测工作；
(2)负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果；
(3)按时完成全安徽省细菌耐药监测中心布置的监测任务；
(4)正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物；
(5)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

边塞笨笨鸟

三级网络：医院感染管理委员会  
二级网络：院感控办专职监控人员；
一级网络：临床科室科主任、护士长； ------兼职监控医师、监控护士

jcyyhlb

谢谢老师的资料分享，下载学习了。

xuesi

边塞笨笨鸟 发表于 2016-9-21 18:42
三级网络：医院感染管理委员会  
二级网络：院感控办专职监控人员；
一级网络：临床科室科主任、护士长 ...

你们是这样定义的三级网络     医院感染管理委员会 三级   一级

暖宝宝

边塞笨笨鸟 发表于 2016-9-21 18:36
一、医院感染管理组织建设及其责任制

（一）医院感染管理组织

谢谢老师的分享，很详细，学习啦！

边塞笨笨鸟

我们医院定的是：一级质控在科室，由科主任、护士长负责

边塞笨笨鸟

xuesi 发表于 2016-9-21 22:15
你们是这样定义的三级网络     医院感染管理委员会 三级   一级

我们医院定的是：一级质控在科室，由科主任、护士长负责，所以医院感染管理委员会就是三级了.........

紫丁

谢谢老师们的分享，学习了！

李衫珊珊

谢谢老师的分享，很详细，学习啦！

1411398739

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yui123657

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小云朵

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我的未来

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