MDRO双重防控-来自德国的成本效益分析（SIFIC官微2016年9月6日推送）

米奇朋克

编者按

    在国外，由于DRGS（按疾病诊断相关组付费）支付制度的出现，额外的感染对医院来说是一个沉重的负担。从医院的角度上来说，对于多重耐药菌院内感染的防控，有时候吃力但不讨好。单间隔离对于很多医院来说并不现实，在资源有限的情况下，如何快、狠、准的进行防控并最大程度的保障患者安全，成为一个很大的问题。在德国的海德堡大学附属医院，研究者们采取了 “双重控制措施”并评估了其成本效益，通过数据说明，这项措施是具有成本效益的。

双重感控管理策略的成本效益分析：主动筛检多重耐药菌并进行有针对性的防控

检索：干铁儿  

翻译：张翔  

审核/编写：杨乐  廖丹

目的

评估所实施的感染控制管理策略的成本效益。假定扩大范围的筛查能防止相当一部分多重耐药菌的传播，从而显著降低医疗成本。

方法

本研究历经两年半时间（2012.6-2014.12）。对所有的高风险患者都进行了微生物筛查。革兰氏阴性菌(GNB)分为多重耐药(GNB)和泛耐药(XDR)。支出的费用包括员工支出、材料、实验室、增加的工作量和职业成本。

MDRO防控措施

为实现MDRO防控的人力、物力利用最大化，研究者们提出了“双重感染控制”这一概念，即主动筛查和根据患者情况和MDRO种类采取不同的隔离措施。包括：

1. 对于所有患者均实施标准预防：即分组护理、接触患者前实施手卫生，穿戴隔离衣和手套等防护用品。

2. 对于高危的患者（包括入住ICU、新生儿科、血液肿瘤科、血液透析病房的患者；过去曾感染过MDRO；入院三个月前曾进行抗菌药物治疗；从事畜牧业的患者。），若检出多重耐药菌，均实施单间隔离。

3. 低危的患者若检出MRSA或者泛耐药的革兰阴性菌（XDR-GNB）也需要单间隔离，但是检出VRE或者多重耐药的革兰阴性菌（MDR-GNB）不需要单间隔离。

表1 双重感染控制管理策略

多重耐药菌种类	ICU的感染控制措施	普通病房的感染控制措施
VRE	空间隔离	标准预防
MRSA	空间隔离	空间隔离
MDR-GNB	空间隔离	标准预防
XDR-GNB	空间隔离	空间隔离

VRE：耐万古霉素场球菌; MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌; MDR-GNB：多重耐药革兰氏阴性菌; XDR-GNB：泛耐药革兰氏阴性菌。

空间隔离：单间或多人病房内，多重耐药菌感染患者临近床位不放其他患者。

4. 对所有高危患者进行主动筛查，以发现潜在的MDRO。主要为鼻拭子、直肠拭子，有可能的话可取伤口的标本。

简而言之，高危患者有别于其他患者，他们需根据感染MDRO的种类加以区分，并实施相应的感染控制措施。

结果

1.主动筛查结果

共筛查了39551例患者，占入院总人数的24.5%。所有经过筛查的患者中，7.8%（n = 3104）为MDRO阳性，主要为耐万古霉素场球菌（VRE）（37.3%）定植，其次是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（30.3%）和多药耐药革兰阴性杆菌（MDR-GNB）（28.3%）。

筛查出MDRO定植的患者1816名。根据文献资料，MDRO可带来的传播范围在3.7-30/1000住院日之间，那么本研究中这些定植患者可造成的传播为67.2-544.8/1000住院日（1816×3.7-30/1000住院日）。据估算，每位患者每日的额外花费为900.56欧元，因带菌者未被侦测到而导致的可能性传播，所产生的额外费用可613648.90~4974939.26欧元（即大约60万—5百万欧元）（900.56×10.14×67.2-544.8）。

表2 从筛查人群中分离到的多重耐药菌分布情况

多重耐药菌种类	不同性别分离出的菌株数(N)		分离出的总菌株数(N)及构成比（%）
	女性	男性
VRE	417	741	1158 (2.9)
MRSA	392	550	942 (2.4)
MDR-GNB	310	569	879 (2.2)
XDR-GNB	36	89	125 (0.3)
无	15659	20788	36447 (92.2)

VRE：耐万古霉素场球菌; MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌; MDR-GNB：多重耐药革兰氏阴性菌; XDR-GNB：泛耐药革兰氏阴性菌。

2.双重IC策略的花费

筛查总费用为255093.82欧元（平均每年102037.52欧元，每位患者约6.45欧元）。主要为材料费。

具体分解见表3。

表3 MDRO筛查成本分析情况

	MRSA (N =942)		VRE (N=1158)		MDR-GNB/XDR-GNB (N =1004)		阴性样本 (N=36447)		所有样本 (N =39551)
	单个成本	总费用	单个成本	总费用	单个成本	总费用	单个成本	总费用	总费用
材料费 (欧元)
哥伦比亚琼脂平板	0.26	244.92	0.26	301.08	0.26	261.4	0.26	9476.22	10283.6
显色平板	0.67	631.14	1.31	1516.98	1.52	1526.08	3.5	127564.5	131238.7
凝集反应	0.71	668.82							668.8
过氧化氢酶	0.0004	0.38							0.38
PCR	22.0	20724.0	22.0	25476.0					46200
拭子	0.59	555.78	0.59	683.22	0.59	592.36	0.59	21503.73	23335.1
一次性手套	0.06	56.52	0.06	69.48	0.06	60.24	0.06	2186.82	2373.1
药敏试验(Vitek2)	2.55	2402.1	2.55	2952.90	2.55	2560.2			7915.2
霍吉试验					0.34	341.36			341.4
纸片扩散试验					0.95	953.8			953.8
MALDI-TOF-MS	0.23	216.66	0.23	266.34	0.23	230.92			713.9
员工成本 (欧元)
实验室人员	1.19	1120.98	1.19	1378.02	0.52	522.08	0.52	18952.44	21973.5
护士	0.23	216.66	0.23	266.34	0.23	230.92	0.23	8382.81	9096.7
总计成本（欧元）	28.49	26837.58	28.42	32910.36	7.25	7279.36	5.16	188066.52	255093.82

PCR：聚合酶链反应；MALDI-TOF-MS：基质辅助激光解吸离子化-飞行时间质谱。

外汇汇率：1美元=0.88欧元；1加拿大元=0.70欧元。

双重感染控制成本为97701.36欧元（每年39080.54欧元），包括执行标准预防和单间隔离所需要的材料费，以及增加的人工费用。

机会成本为599225.52欧元，平均每年为239690.21欧元。即限收病人所导致的医院损失。但是如果对所有MDRO检出的患者均采取一样的措施，每年所增加的费用为为200376.74欧元。

该项感染控制措施总共节约费用为500941.84欧元。节约来自于普通病房和门诊对VRE/MDR-GNB感染患者未执行单间隔离所节约的花费。

表4 每个病区MDRO菌种分布[N（%）]和相关费用情况

病区种类	筛查 病人数	VRE	MRSA	MDR-GNB	XDR-GNB	合计
内科ICU	5767 (14.6)	312 (26.9)	123 (13.1)	140 (15.9)	38 (30.4)	613 (19.7)
外科ICU	5157 (13.0)	190 (16.4)	51 (5.4)	107 (12.2)	19 (15.2)	367 (11.8)
普通内科病房	15313 (38.7)	395 (34.1)	312 (33.1)	342 (38.9)	37 (29.6)	1086 (35.0)
普通外科病房	5041 (12.7)	149 (12.9)	137 (14.5)	143 (16.3)	16 (12.8)	445 (14.3)
门诊	8273 (20.9)	112 (9.7)	319 (33.9)	147 (16.7)	15 (12.0)	593 (19.1)
患者总数	39551 (100)	1158 (100)	942 (100)	879 (100)	125 (100)	3104 (100)
双重IC管理策略成本(欧元)	/	19597.92	55540.32	14563.12	7370.0	97701.36
机会成本 (欧元)	/	165644.94	310831.74	81502.59	41246.25	599225.52
合计成本 (欧元)	255093.82	188242.86	366372.06	96065.71	48616.25	696926.88
双重IC管理策略节省成本 (欧元)	/	255138.08	0.0	245803.76	0.0	50041.84

结论

虽然包括主动微生物筛查在内的双重感染控制管理策略的成本不低，但当在成本估计时纳入可预防的传播所产生的费用，这些数据表明该措施是具有成本效益的。

编者后记

这是一篇值得借鉴的成本效益分析文章。因为支付体系的不同，目前国内此类的文章较少。作者根据当前的物价水平，结合MDRO感染率、IC策略所需的工作量和原材料等，细致的分析了IC双重策略的花费和控制潜在感染所节约的费用之间的关系。目前看来，对于感染造成的传播，医院每天要支付大额的费用，感染控制费用，只是冰山一角。但是，由于医院的人力物力情况，作者所在医院并未对所有患者进行单间隔离，而未进行单间隔离的VRE/MDR-GNB低危感染者，研究期间感染率未见上升，这从一个侧面反映出了MDRO防控因事因地制宜的重要性。

参考文献:

Mutters NT, Gunther F, Frank U, et al. Journal of Hospital Infection,2016,93:191-196.

舒窈

在中国医院大环境下，任何院感工作更需要好好算算账才行，要不然都只看到院感方面的投入，看不到院感的产出。这篇文章很值得借鉴。