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本帖最后由 绣心 于 2016-9-17 11:23 编辑
首 次 病 程 记 录 XXX-07-08 11:30 患者XXX ，女，因“下腹包块进行性增大16年”入院。 一、病例特点： 1、育龄女性，已婚，孕1产0，1989年人工流产一次。2000年后未避孕未孕至今。 2、患者平素月经规律，月经周期30-32天，持续6-7天，无痛经史，近期一次月经不规则， PMP2016-04-27，停经两月月经未来潮，于门诊给予黄体酮注射后6月27日月经来潮，持续一周干 洁。患者于2000年始B超检查发现附件包块，包块小，考虑为“良性囊肿”未给予特殊治疗。16年来 B超监测包块进行性加大，患者开始出现尿频等压迫症状。2015年XX人民医院B超考虑畸胎瘤，建 议手术治疗。患者拒绝。近日患者自觉尿频症状加重，无腹痛腹胀，遂来我院。门诊以“畸胎 瘤”收入院。患者自起病以来精神食欲睡眠可。大小便尚可。体重无明显减轻。 3、入院查体：T36.3℃、P 82次/分、R 20次/分、BP 100/60mmHg，发育正常，营养中等，神志 清楚，自主体位，查体合作。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双 肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心率82次/分，律齐，心音正常，无杂音。腹 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，生理性反射正常，病理性 反射未引出。专科情况：外阴已婚未产式，阴道畅，内有少量白色分泌物，无异味，宫颈肥大，偏 向右侧，光滑，质中，无抬举痛。子宫前位，正常大小，无压痛。左附件区们及一10*10cm大小的包 块，无压痛、囊性感，边界尚清楚，活动性好，右侧附件区未扪及异常。 4、既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传 染病病史。 5.辅助检查：2016-06-07福永人民医院B超：子宫形态大小正常，宫壁回声均匀，内膜线居 中，左附件处可见一大小约113*90MM的肿块图像，形态呈圆形，内部为液性暗区，并可见多量线条 状强回声，分布不均质，其内可见强回声团声，分布不均质，其内可见强回声团块漂浮，似类囊 型，囊壁稍厚，光滑，边界清楚。CDFI：囊壁未见明显血液信号。提示：左侧附件处囊性包块，考 虑畸胎瘤可能。 二、诊断依据及鉴别诊断： 诊断：1、 左侧附件包块性质待查：畸胎瘤？ 2、宫颈肥大 3、继发性不孕 诊断依据：（1）下腹包块进行性增大16年。患者1989年人工流产一次。2000年后未避孕未孕至 今。（2）专科情况：外阴已婚未产式，阴道畅，内有少量白色分泌物，无异味，宫颈肥大，偏向右 侧，光滑，质中，无抬举痛。子宫前位，正常大小，无压痛。左附件区们及一10*10cm大小的包块， 无压痛、囊性感，边界尚清楚，活动性好，右侧附件区未扪及异常。（4）2016-06-07XX人民医院 B超提示：左侧附件处囊性包块，考虑畸胎瘤可能。 鉴别诊断：1.卵巢肿瘤：卵巢肿瘤性质需待术中术后病理检查才能明确诊断，浆液性囊腺瘤： 多为单侧，球行，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清亮液体。支持点，妇检包 块，边界清楚，XX人民医院B超亦提示囊性包块。待术后病理检查明确诊断。 2.卵巢巧克力囊肿：卵巢巧克力囊肿属子宫内膜异位症，可累及一侧或双侧，典型 症状为继发性痛经、进行性加重。CA125水平可能增高。支持点：左侧包块，不支持点：患者月经正 常，无痛经史。B超提示为混合性包块。结论：可排除。 3.卵巢恶性肿瘤：患者无恶病质，无腹水，无淋巴结肿大。待术中所见及术后病检明确。 三、诊疗计划 1、完善相关辅助检查，血尿常规、肿瘤标志物、B超等。 2、及时向上级医师回报病情。 3、向患者及家属交待病情及手术治疗的相关风险。 4. 择期气管插管全麻下行腹腔镜探查术。 手术简介：麻醉实施后患者取膀胱截石位于手术台上，常规碘伏消毒腹部、外阴、 阴道，覆盖无菌巾。上Foley尿管，接着行腹腔镜手术。 取脐孔上缘做一1.0cm的切口，Trocar穿刺顺利入腹，置腹腔镜。另取下腹两侧各做一1.0cm、0.5cm切口，Trocar穿刺顺利入腹。探查盆腔所见：子宫大小形态未见明显异常，表面光滑。左侧卵巢增大约10*10cm，表面呈瓷白色，囊肿后壁与盆壁粘连。左侧输卵管伞端与卵巢粘连，部分包裹。右侧附件未见明显异常。 左侧腹再加做一1.0cm切口，Trocar穿刺顺利入腹。用无损伤钳、双极钳、电钩等器械分离左侧囊肿周围处的粘连，充分暴露术野。用无损伤钳钳夹左侧卵巢悬韧带固定卵巢，用单极电钩电切囊肿表面一小口，并钝性撕开，囊肿过大，完全剥离困难，以电钩刺破囊肿，可见黄色脂肪样分泌物及毛发流出，吸引器吸出囊肿内部分组织，钝性完整剥除囊肿壁，取物袋取出囊肿。用吸引器高压冲洗盆腔各处组织至液体清亮。电凝卵巢剥离面出血点，查无出血。 生理盐水冲洗盆腔，仔细检查各创面无渗、出血，吸尽冲洗液，盆腔放置透明质酸钠注射液10ml防粘连，术毕，3号可吸收缝合脐窝及下腹切口，敷料覆盖切口。 手术经过顺利，麻醉效果好，术中血压平稳，输液1500ml，术中出血约30ml,尿量300ml,尿色淡黄,术后血压120/80mmHg，患者余无特殊，安返病区。 标本检查：术后剖开囊肿可见脂肪组织及毛发等，送病理检查。 记录人：XX /XX 2016-07-19 09:00 XX主治医师查房记录 术后第一天查房，患者无发热，无头晕心慌等不适。肛门未排气。查体：查体：T36.5℃、P 79次/分、R 17次/分、BP 100/60mmHg，心肺听诊无异常，腹软，腹部切口敷料干燥，无渗血，尿管通畅。XXX主治医师查看患者后意见：患者病情稳定，今停I级护理改为II级护理，输液完毕停尿管，继续抗感染、止血对症治疗，给予腹部伤口理疗，注意患者生命体征，腹部切口愈合情况。 XX 2016-07-20 09:00 XX副主任医师查房记录 术后第二天查房，患者无发热，无头晕心慌等不适。肛门已排气。查体：T36.6℃、P 82次/分、R 20次/分、BP 100/70mmHg，心肺听诊无异常，腹软，腹部切口敷料干燥，无渗血，我院肿瘤标志物：甲胎蛋白0.5ng/ml、癌胚抗原定量1.73ng/ml、糖链抗原125 15.8U/ml、糖链抗原15-3 8.9U/ml、糖链抗原19-9 99.71U/ml ，血清人绒毛膜促性腺激素 <2.0MIU/ml 。XX副主任医师查看患者后指示：糖链抗原15-3 8.9U/ml，高于正常值，糖链抗原19-9对卵巢上皮性肿瘤有50%的阳性表达，但糖链抗原125等其他标志物均阴性，糖链抗原19-9对肝胰胃肠道等消化道肿瘤有标记作用，建议定期复查，继续抗感染、止血对症治疗，注意患者生命体征，腹部切口愈合情况。 XX /XX 2016-07-21 10：00 术后第三天，患者精神食欲睡眠好，大小便正常，查体：T36.5℃、P 80次/分、R 18次/分、BP 102/64mmHg，心肺听诊无异常，腹软，腹部切口敷料干燥，无渗血，复查血常规：WBC：9.29x109/L，Gran：83.5% ，HGB：91g/L，HCT27.5%，RBC3.29x1012 /L，PLT206x109/L。CRP:103.58mg/L 。复查尿常规：尿隐血±，蛋白±。术后血常规提示轻度贫血，CRP仍高，因患者地贫不明，暂不给予铁剂补血，嘱其加强营养。今治疗继续给予抗炎补液等对症处理。病理诊断：1.（左侧卵巢）成熟型囊性畸胎瘤。病理诊断与临床诊断一致。续观。 XX 2016-07-21 15：00 患者感畏寒 、发热，无头痛、无流涕、鼻塞、咽喉痛等不适。查体：T39.0℃，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，室内空调温度在22度，考虑温度太低受凉所致。予双氯芬酸钠栓50mg塞肛，酒精擦浴物理降温等支持对症治疗，注意患者体温变化。 XXX 2016-07-21 19：00 晚夜班查房，患者自诉给予退热处理后，现无头晕头痛，鼻塞流涕，无腹痛腹泻，自觉咽干，无咽痛。一般情况可。查体：T37.3℃，皮温稍高，湿润，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，腹软，脐周伤口处压痛，无反跳痛。给予阿奇霉素片口服，备布洛芬缓释胶囊，必要时口服。续观。 XX 2016-07-22 09：00 XX副主任医师查房记录 今晨随XX副主任医师查看患者，患者自诉鼻塞咽干，无流涕，自觉畏寒，无四肢酸痛，无腹痛腹泻等不适。大小便正常。体查：T36.5℃、P 80次/分、R 18次/分、BP 102/64mmHg，咽红，扁桃体无肿大，心肺正常，腹软，腹部伤口处轻压痛反跳痛。XX副主任医师查看患者后示：患者一般情况可，因上呼吸道感染症状，余无特殊不适，嘱其多饮水，清淡饮食，今继续给予抗炎、口服感冒药物。继观。遵嘱执行。 XX / XX 2016-07-23 09：00 今查房，患者诉无鼻塞、流涕、发热等不适，无腹痛、腹胀等不适，精神食欲睡眠尚可，诉服用阿奇霉素分散片后出现腹泻，呈水样，共5次，小便正常。查体：T36.9℃、P 80次/分、R 18次/分、BP 102/64mmHg，咽部稍充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，嘱停止服用阿奇霉素分散片，目前患者无发热等不适，要求出院，考虑患者昨日发热，建议继续住院观察，口服感冒药，注意观察患者体温变化及大便情况。 XXX 2016-07-23 13：10 患者13：00诉有畏寒、鼻塞，无四肢酸痛，无腹痛腹胀等不适，小便正常,大便未解。体查:T:37.8℃，P 82次/分、R 19次/分、BP 102/62mmHg，咽部稍充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，予温水擦浴、多饮水，补液等对症处理,14：00查看患者仍感畏寒，鼻塞，复测T：37.7℃，拟复查血常规及C反应蛋白,根据病情再调整用药，续观病情变化。 XXX 2016-7-23 16:00 XX副主任医师查房 复查血常规回报示：WBC：7.21x109/L，Gran：85.5% ，HGB：82g/L，HCT25.1%，RBC3.01x1012 /L，PLT211x109/L。CRP:175mg/L ,XX副主任医师指示：患者体温高，给予补液等对症处理后，患者体温未降至正常，复查血象及C反应蛋白增高，不排除感染可能，今追加两联抗生素等对症治疗，继续口服抗病毒药，血红蛋白较术后第三天减轻，考虑因患者术后未正常进食，营养消耗所致，嘱患者加强营养，待病情稳定后给予补血药物。密切注意体温变化。 XX / XXX 2016-07-24 08：30 患者诉昨晚畏寒，无鼻塞、流涕等不适，精神食欲稍差，睡眠欠佳，无腹痛及腹胀，腹泻好转，质稀，共3次，小便正常。昨晚最高体温38.0℃，查体：T37.7℃、P 80次/分、R 20次/分、BP 100/60mmHg，咽部无充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部切口敷料干燥，患者低热，昨日复查血象及C反应蛋白增高，不排除感染可能，继续抗感染支持对症治疗，密切注意体温变化。 XXX 2016-07-25 09：00 XX副主任医师查房记录 今晨随XX副主任医师查房，患者自诉自服维C银翘片后头痛乏力症状好转，晨起腹泻两次，质稀，稍感腹痛，腹泻前后腹痛无明显改变。精神欠佳，小便正常。体查：T37.3℃、P 84次/分、R 18次/分、BP 100/64mmHg，神清，皮温稍高。心肺正常，腹稍胀，质软，剑突下轻压痛及反跳痛。XX副主任医师示：患者口服维C银翘片后头痛乏力症状好转，嘱其继续服用维C银翘片、感冒灵颗粒。患者稀便，考虑病毒性感染反致，今查大便常规，并给予蒙脱石散口服。今日复查血常规、C反应蛋白，电解质，复查B超。遵嘱执行。 XX /XX 2016-07-25 13：00 于12：45测体温39.0℃，立即给予双氯芬酸钠栓50mg 1粒纳肛，并给予补液治疗，体温逐渐下降，目前血常规、C-反应蛋白及电解质的结果尚未回报，待结果回报再做相应处理。 XXX 2016-07-25 14：00 患者自觉畏寒不适，测体温39℃。今晨复查血常规回报：WBC：7.97x109/L，Gran：91.9% ，HGB：88g/L，HCT26.5%，RBC3.27x1012 /L，PLT283x109/L。CRP:265mg/L 。大便常规：未见异常。电解质正常范围。请示XX副主任医师查看患者，体查：体温37.5℃（经退热后），心肺正常，腹肌稍紧张，上腹部压痛，轻反跳痛。立即复查腹部B超：右侧腹腔内上至肝肾间隙，下至右侧髂窝探及液性暗区，范围为160*41MM,内透声欠佳，见细密光点。子宫直肠窝内可探及不规则液性暗区，最大深度约17MM.子宫双附件未探及明显包块。提示：腹腔积液，盆腔积液。X主任示立即请内科外科会诊，协助诊断治疗。遵嘱执行。 XX 2016-07-25 16：00 内科丰桂英主任医师会诊记录 请内科XXX主任医师会诊患者后意见如下：了解病史得知病为人左侧卵巢畸胎瘤切除术后第七天，病人为术后第四天开始发热，体温达38.3℃。此后间断性发热，持续至今。今测血常规：WBC：7.97x109/L，Gran：91.9% ，HGB：88g/L，HCT26.5%，RBC3.27x1012 /L，PLT283x109/L。CRP:265mg/L 。查体时体温36.2℃（退热后）。坐位贫血貌，咽无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率节律正常。腹部膨隆，上腹部轻度压痛。肝脾扪及满意。肠鸣音稍弱，叩诊鼓音。建议行胸片，腹平片，尿常规。目前病人内科疾病尚未意见。待各项检查回报后诊断。 XX 2016-07-25 17：00 外科XXX副主任医师会诊记录 请外科XXX副主任医师会诊患者后意见如：悉知病史，查体：腹部饱满，右侧腹肌稍紧张，右上腹及右下腹压痛，反跳痛（±），叩诊上腹部鼓音，下腹浊音，移动性浊音（+）。肠鸣音弱。结合病史、体征及B超考虑：腹腔积液并局限性腹膜炎。建议：再次腹腔镜探查或开腹探查。 XX 2016-07-25 17：30 XX副主任医师查房记录 将内科XXX主任医师及外科XXX副主任医师会诊后完善相关检查回报：尿常规：正常。胸部正侧位片+腹部平片：右膈面光整，左肋膈角变钝。双膈下未见游离气体，腹部肠管内见少许气体影，充气肠管未见扩张，亦未见流平征象，腹脂线清晰。右盆腔区见一枚约绿豆大小致密影。1、考虑左侧胸腔少量积液2、考虑右侧输尿管下段结石，建议进一步检查，请结合临床随诊复查。将会诊意见及辅查回报结果汇报XX副主任医师后分析处理意见：患者腹腔镜下畸胎瘤剥除术后七天，间断发热第五天，给予抗炎、退热、补液等对症支持治疗，发热症状无缓解，现患者出现腹痛腹胀腹泻等不适，B超提示盆腹腔积液。请外科XXX副主任医师会诊后考虑：局限性腹膜炎。建议再次手术治疗。向患者及家属交待病情，术后经积极抗炎后感染症状无法控制，需再次手术明确并去除病因，否则可出现腹腔内脓肿、菌毒血症、败血症、感染性休克等严重并发症危及患者生命。其表示理解，交待术中术后风险后签字手术。积极术前准备，急送手术室在气管插管全麻下行腹腔镜探查术。手术指征：腹腔积液。 XX /XX 2016-07-26 02:30 二次术后首次病程记录 手术日期：2016-07-25 20：50-22：25 术后诊断：1、左侧卵巢畸胎瘤剔除术后 2、局限性腹膜炎 3、中度贫血 4、盆腔炎性疾病后遗症 5.宫颈肥大 6、继发性不孕 实施术式：腹腔镜探查术 实施麻醉：气管插管全麻麻醉实施后患者取膀胱截石位于手术台上，常规碘伏消毒腹部、外阴、 阴道，覆盖无菌巾。上Foley尿管，接着行腹腔镜手术。取脐孔做一1.0cm的切口，Trocar穿刺顺利入腹，置腹腔镜。探查盆腔所见：见大网膜与腹壁广泛粘连。取右侧锁骨中线与脐水平相交点下两横指另做一1.0cm切口，Trocar穿刺顺利入腹。以无损伤钳钝性分离粘连后见大网膜表面与腹膜上附着白色脓苔样物质。见右侧腹部与子宫直肠窝较多淡红色血性液体，其上漂浮白色纤维素样物质。吸出腹腔内液体约200ML。于原左下腹同麦氏点位置切口，Trocar穿刺入腹。探查盆腔所见：子宫大小形态未见明显异常，表面光滑，左侧输卵管屈曲，色红，水肿与左侧卵巢残留创面粘连。以无损伤钳分离粘连。右侧附件与大网膜粘连暴露困难。以生理盐水冲洗盆腔。转换镜子于左侧切口，探查右上腹部肝区。见肝脏表面白色脓苔样物质附着，且与腹壁粘连。以无损伤钳钝性部分分离肝脏与腹壁粘连处，多次改变患者体位以生理盐水反复冲洗盆腹腔至盆腹腔内液体清亮。盆腹腔内白色脓苔样物质与各器官组织附着紧密，完全清除困难。于左侧穿刺孔自子宫直肠窝留置橡胶引流管并接无菌引流袋。术毕，4号丝线缝合脐窝及左下腹切口，组织钳钳夹右下腹部切口后，敷料覆盖切口。手术经过顺利，麻醉效果好，术中血压平稳，输液1500ml，术中出血约10ml,尿量300ml,尿色淡黄,术后血压115/75mmHg，患者余无特殊，安返病区。 标本检查：术中盆腹腔积液留取5ML送培养+药敏。 记录人：XX 2016-07-26 10:00 XX副主任医师查房记录 术后8+小时查房，患者无发热，感头晕乏力。无明显胸闷心悸。肛门未排气。查体：查体：T36.2℃、P 88次/分、R 19次/分、BP 100/60mmHg，心肺听诊无异常，腹软，腹部切口敷料干燥，无渗血，尿管通畅。腹部引流管通畅，术后引流出约330ML，色黄，如尿色，内见少量白色纤维素样物质。请XXX副主任医师查看患者后处理意见：患者生命体征平稳，输液完毕停尿管，记24小时尿量。嘱其暂禁食，治疗上继续两联广谱抗生素抗感染、能量合剂加强营养、维持水电解质平衡等对症支持治疗。7月25日复查血常规：血红蛋白88克/升。今日复查血常规血红蛋白79克/升，白细胞 5.92*109/L、中性粒细胞比94%，CRP 196.87mg/L，电解质正常范围。血常规回报血红蛋白值与第一次术中术后失血量不符，考虑因患者术后腹腔引流液多，电解质、蛋白等丢失严重，且术后进食少身体消耗所致。现患者有头晕乏力等贫血症状，为中度贫血，患者为二次手术，术前发热五天，代谢率增加，机体消耗大，有输血指征。建议输注少白悬浮红细胞纠正贫血，并适当给予新鲜冰冻血浆维持胶体渗透压。拟于今日输注给予输同型B型RH+去白细胞悬浮红红细胞2U，新鲜冰冻血浆200ML，补钾维持电解质平衡，注意患者生命体征。遵嘱执行。 XXX /XX 2016-07-26 13:30 输血记录 为提高血液携氧能力，纠正低蛋白血症，输同型B型RH+去白细胞悬浮红红细胞2U，（献血码020246103328），病毒灭活滤白新鲜血浆200ml献血码020241603183），输血过程顺利，无发热、畏寒，无皮疹等不适，注意观察患者生命体征。 XXX 2016-07-27 09：00 XXX主治医师查房记录 今晨查房，患者自诉腹痛轻微，昨日全天体温正常，无腹泻，精神欠佳。患者已排气，排出少量大便，质软。体查：T36.6℃、P 79次/分、R 19次/分、BP 100/60mmHg，心肺听诊无异常，腹软，右侧腹部压痛，肝区轻叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可。腹部切口敷料干燥，无渗血。腹部引流管通畅，昨晨8时至今日8时24小时引流出约380ML，色黄，如尿色，内见少量白色纤维素样物质较昨日明显减少。记24小时尿量2050ML。XXX主治医师查看患者后意见：患者生命体征平稳，复查输血后血常规、C反应蛋白。腹腔引流液多，今继续给予新鲜血浆200ml维持胶体渗透压，抗生素预防感染。嘱患者半卧位，适当下床活动，促腹腔积液排出，预防肠粘连肠梗阻，嘱其低脂流质饮食。续观。遵嘱执行。 XXX /XX 2016-07-27 15：30 为纠正低蛋白血症，维持胶体渗透压，患者于13：50-15：10输同型“B”型RH（+）病毒灭活滤白新鲜血浆200ml献血码0202416501243），输血过程顺利，无发热、畏寒，无皮疹等不适，注意观察患者生命体征。 XX 2016-07-27 18：00 患者于16时许自觉寒战发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无呼吸困难，全身未见皮疹。测体温：38.3℃。考虑输血后反应，给予地塞米松5MG静推，续观。 XX 2016-07-27 23：00 患者于20：15测体温恢复正常，T36.5℃，无特殊不适。腹部引流液管通畅，引流袋内引流液发热后增多，共引流出黄尿色液体约200ML。 XX 2016-07-28 09：00 XX副主任医师查房记录 今晨XX副主任医师查房，患者自诉腹痛轻微，晚夜间无发热。昨日全天无腹泻，精神睡眠欠佳。小便正常，大便质稀。体查：T36.0℃、P 80次/分、R 20次/分、BP 105/65mmHg，心肺听诊无异常，腹软，右侧腹部压痛，肝区轻叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可。腹部切口敷料干燥，无渗血。腹部引流管通畅，昨晨8时至今日8时24小时引流出约530ML，色黄，如尿色，内见少量白色纤维素样物质。记24小时尿量1650ML。XX副主任医师医师查看患者后意见：患者生命体征平稳，复查输血后血常规：血红蛋白92克/升，白细胞 11.16*109/L、中性粒细胞比88.6%，CRP 103.58mg/L。XX副主任医师查看患者后示:今二次手术术后第三天,输血后患者贫血情况缓解,经抗生素抗感染治疗后CRP进行性降低,腹部引流液未见明显脓性分泌物。患者术后低热,考虑术后吸收热。今治疗继续给予抗生素抗感染治疗。续观。遵嘱执行。 XX /XX 2016-07-28 21：00 夜班查看患者，患者诉轻微腹痛，精神欠佳，睡眠欠佳，小便正常，稀便1次。体查T37.4℃、P 82次/分、R 19次/分、BP 110/70mmHg，心肺听诊无异常，腹软，右侧腹部压痛，肝区轻叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进,腹部切口敷料干燥，无渗血。腹部引流管通畅，分析：患者术后低热，不排除术后应激反应所致，给予温水擦浴、多饮水等对症处理后20：40复测体温T36.7℃,密观病情变化。 XXX 2016-7-28 23:00 查看患者，患者诉腹胀，轻微腹痛，稀便3次，精神差。查体：生命体征正常，心肺听诊无异常，腹软，右侧腹部压痛，肝区轻叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进,腹部切口敷料干燥，无渗血。予补钾维持电解质平衡、口服蒙脱石散等对症处理，密观病情变化。 XXX 2016-07-29 10：00 XX副主任医师查房记录 今晨查房，患者自诉腹痛轻微，昨晚夜间出现低热，测体温37.4℃。给予物理降温及补液后发汗后体温降至正常。今晨测体温36.6℃、P 79次/分、R 20次/分、BP 104/62mmHg，心肺听诊无异常，腹软，右侧腹部压痛，肝区轻叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可。腹部切口敷料干燥，无渗血。腹部引流管通畅，昨晨8时至今日8时24小时引流出约220ML，色黄，如尿色，清亮，未见脓性分泌物。记24小时尿量1100ML。二次手术腹腔液检查结果：细菌涂片：未查见；细菌培养+鉴定+药敏：培养48小时没有细菌生长；酶类检测：/。XX副主任医师查看患者后意见：患者生命体征平稳，术中腹水细菌检测阴性，而腹腔引流液术后持续存在，考虑长时间抗生素抗感染后致阴性可能。今复查盆腹部B超，腹腔内探及液性暗区，最大深度分别约8MM（间隙）7MM（与腹壁间）6MM（右侧髂窝）9MM（肝与腹壁间），内透声可。子宫及肝肾脾胰均未见明显异常。分析B超结果较二次术前腹腔积液明显减少，且未见脓肿等异常。处理意见：患者7月25日肝功能提示白蛋白29克/升，白蛋白低，且患者二次手术术后四天未正常饮食，腹腔引流液量多，蛋白流失与入量失衡，今日给予静脉搏补钾维持续电解质平衡，人血白蛋白纠正低蛋白血症，增强患者抵抗力。续观腹部引流液引流情况及体温情况，适时拔除引流管。今继续给予抗生素抗感染，嘱患者半卧位，适当下床活动，促腹腔积液排出，预防肠粘连肠梗阻，嘱患者清淡饮食，加强营养。遵嘱执行。 XX /XX 2016-07-29 20：30 19：50测体温38.3℃，患者畏寒，无其它不适。汇报XX副主任医师指示：患者日间给予补液、抗炎充足。嘱其多饮水，温水擦浴，物理降温。密观体温及患者腹腔引流情况。续观。 XX 2016-07-30 11：00 XX副主任医师查房记录 今晨随XX副主任医师查看患者：患者自诉晨起发汗后无头痛、腹痛等不适。食欲可，精神差。小便正常，大便稀。患者入院后体重减轻约4千克。体查：体温36.4℃、P 84次/分、R 20次/分、BP 104/62mmHg，心肺听诊无异常，腹软，右侧腹部压痛，肝区轻叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可。腹部切口敷料干燥，无渗血。腹部引流管通畅，昨晨8时至今日8时24小时引流出约426ML，色黄，如尿色，清亮，未见脓性分泌物。记24小时尿量2900ML。XX副主任医师查看患者后分析处理意见：患者二次手术第5天，术后第二天始持续低热，且均为午后及晚间低热。昨晚夜间发热，未给予药物退热等处理，至晨发汗后体温自行降至正常。结合术后治疗情况，术后持续给予抗生素抗感染，多次复查血常规中性粒细胞比、CRP，结果提示好转中。监测腹腔引流液：患者每日上午至中午无发热期，引流管引流出腹腔液甚少。午后及晚夜间发热后引流液剧增。结合昨日B超，昨日24小时腹腔引流液共计426ML非腹腔残留积液，而为新生成液。细观引流液性状，为尿黄色，清亮，较正常腹水色深。患者病史有婚后16年未避孕未孕史。综上考虑：不排除结核杆菌感染可能。今完善相关结核杆菌感染检查：结核杆菌DNA荧光定量、血沉、血常规、CRP、肝肾功能、葡萄糖、降钙素原检测，并复查胸部X线片。治疗上继续给予抗生素抗感染，能量合剂等治疗。待辅查回报调整治疗方案。遵嘱执行。 XX /XX 2016-07-30 16：00 XX副主任医师查房记录 今日各项辅查回报如下：胸部X线片：左肋膈角变钝。考虑：左侧胸腔少量积液； 肝肾功能：总蛋白49克/升(减低)，白蛋白27克/升(减低)； 血沉：26（增高）； 降钙素原：0.1(正常)；血常规：血常规：血红蛋白108克/升，白细胞 10.33*109/L、中性粒细胞比88.6%，CRP 0.5mg/L。余检查外送,暂未回报。将以上辅查回报汇报XX副主任医师，分析处理意见：患者CRP正常提示：感染控制； 降钙素原：0.1(正常)提示：非细菌感染。胸部X线片异常：为结核杆菌感染提供肺部依据。结合患者临床表现及腹水性状，结核杆菌感染高度可疑。拟明日于慢性病防治院诊查。今治疗考虑患者每日发热后腹腔引流液多，体重剧减，蛋白流失明显，今加输液人血白蛋白、氨基酸补充营养，纠正低蛋白。遵嘱执行。 XX /XX 2016-07-31 12：00 今晨查房，患者于昨晚20时起开始发热，体温波动在体温37.3-38.4℃之间，期间未给予特殊退热处理。晨起发汗后体温36.7℃。昨晨8时至今日8时24小时引流出约420ML，色黄，如尿色，清亮，未见脓性分泌物。记24小时尿量2850ML。今随XX副主任医师护送患者及家属由120送慢性病防治院结核病门诊诊查，诊断为：1、左侧结核性胸膜炎？2、腹膜结核？3、双侧输卵管结核？处置治疗：1、建议抗结核诊断性治疗，2、护肝，定期复查肝功能、肾功能、血常规等。3、宣教，不适随诊，复查。 用药如下：1、盐酸乙胺丁醇胶囊 每次 0.75 口服 一日一次 2、醋酸泼尼松片 每次 30mg 口服 一日一次 3、异烟井片 每次 0.3 口服 一日一次 4、吡嗪酰胺片 每次 1.0 口服 一日一次 5、利福平 每次 0.45 口服 一日一次 6、护肝宁片 每次 1.4 口服 一日三次 返院后遵以上医嘱给予诊断性抗结核治疗。今停用一联抗生素抗感染，并给予人血白蛋白及复方氨基酸静脉输注加强营养，提高免疫力。嘱患者高蛋白饮食。密观患者体温及腹痛、腹部引流情况。 XX 2016-08-01 09：00 XX副主任医师查房记录 今晨XX副主任医师查房，患者全天体温正常，腹痛减轻。无恶心呕吐，无腹泻，一般情况可。查：体温36.6℃、P 81次/分、R 20次/分、BP 100/60mmHg，心肺听诊无异常，腹软，右侧腹部压痛，肝区轻叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可。腹部切口敷料干燥，无渗血。腹部引流管通畅，昨晨8时至今日8时24小时引流出约70ML，色黄，如尿色，清亮，未见脓性分泌物。记24小时尿量2500ML。腹水结核杆菌DNA荧光定量检测：<500。处理意见：抗结核治疗第一天，腹腔引流液明显减少，全天体温正常。今更换床引流袋，明晨复查血常规、CRP、肝肾功能。治疗给予复方氨基酸加强营养。今停抗生素及能量治疗。嘱患者半卧位，适当下床活动，促腹腔积液排出，预防肠粘连肠梗阻，嘱患者高蛋白饮食，加强营养。续观。遵嘱执行。 XX /XX 2016-08-02 12：00 XX副主任医师查房记录 今晨XX副主任医师查房，患者全天体温正常，腹痛减轻。无恶心呕吐，无腹泻，一般情况可。查：体温36.6℃、P 82次/分、R 19次/分、BP 100/60mmHg，心肺听诊无异常，腹软，右侧腹部压痛，肝区轻叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音可。腹部切口敷料干燥，无渗血。腹部引流管通畅，昨晨8时至今日8时24小时引流出约20ML，色黄，如尿色，清亮，未见脓性分泌物。记24小时尿量2200ML。结核抗体检测（-）。今查：血常规：血红蛋白105克/升，白细胞 12.19*109/L、中性粒细胞比84.4%，CRP 66.74mg/L。肝肾功能：总蛋白58克/升，白蛋白34克/升。处理意见：抗结核治疗第二天，腹腔引流液甚少，全天体温正常。复查B超：肝、脾、胰、子宫附件未见明显异常。今拔除腹部引流袋。嘱患者高蛋白饮食，继续抗结核治疗。续观。遵嘱执行。 XX /XX 2016-08-03 10：00 XX副主任医师查房记录 今晨XX副主任医师查房，患者全天体温正常，腹痛减轻。无恶心呕吐，无腹泻，一般情况可。查：生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，右侧腹部压痛，肝区轻叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音可。腹部切口敷料干燥，无渗血。原腹部引流管伤口愈合良好，挤压未见脓性分泌物。给予拆线。余副主任医师分析处理意见：患者两次术后持续发热，经抗生素、腹部引流等对症处理无效，经诊断性结核治疗后发热症状明显缓解，治疗效果显著。考虑患者为原输卵管结核静止期，经手术创伤后复发。根据病史，目前临床诊断为：左侧结核性胸膜炎 2、腹膜结核。现用药第三天，患者现一般情况好，患者精神、食欲及睡眠好，大小便正常。今日出院。嘱出院后： 1、注意休息，加强营养。 2、3天后来院复查B超、肝肾功能。3、继续口服抗结核药物，并前往慢性病防治院就诊。4、不适随诊。 | 
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发表于 2016-9-16 10:54
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