全院综合性监测表

阜阳二处医院

全院综合性监测表
监测日期：                       
  一、基本资料 
科室：                    住院号：                   床号：           
姓名：                    性别：□男   □女      年龄：                    入院日期：               
疾病诊断：                                                                   出院日期：                
疾病转归：□治愈      □好转     □ 未愈      □死亡     □其他                        
住院数：            天           住院总费用：               元
  
 二、医院感染情况           医院感染：□是      □否 
感染日期：                               感染诊断：□全身感染       □局部感染   
感染与原发疾病关系：□无影响      □加重病情       □直接死亡       □间接死亡 
感染部位： □呼吸系统       □泌尿系统       □循环系统      □其他 
手术部位：□未手术     □表浅切口       □深部切口       □器官腔隙    
感染危险因素：  □中心静脉插管    □泌尿道插管    □使用呼吸机    □放射治疗  
□使用肾上腺糖皮质激素     □气管插管     □气管切开          □其它                   
医院感染培养标本名称：                                     送检日期：                        
病原体名称：                                     药敏试验结果：                         
   
 三、抗菌药物使用情况 
使用起止时间：                    使用日剂量：               使用抗菌药物总天数：             
用药目的：□预防       □治疗      □预防加治疗  
 用药方式：□全身      □局部   
给药途径：□口服       □肌注      □静注静滴          □其它 
使用抗菌药物名称： 
1、                                                                            
 2、                                                                                
3、                                                                                
抗菌药物应用：□未用      □单用      □二联        □三联      □四联     □＞四联    
用抗菌药物：□未用      □非限制使用级       □限制使用级      □特殊使用级  

 四、手术部位感染监测 手术：□是       □否 
手术日期：                        手术名称：                                                
 手术类型：□急诊      □择期 
植入物：□有  □无       麻醉方式：□全麻  □非全麻         手术腔镜使用：□否  □是 
ASA评分：□Ⅰ   □Ⅱ   □Ⅲ    □Ⅳ    □Ⅴ                手术持续时间         分钟 
手术切口类型：□清洁切口     □清洁污染切口    □污染切口     □感染切口     □无切口 
切口愈合情况：Ⅰ类：□甲  □乙  □丙    Ⅱ类：□甲  □乙  □丙     Ⅲ类：□甲 □乙  □丙 

五、抗菌药物使用情况： 
1、术前2小时以前：□是     □否      2、术前30～120分钟：□是     □否    
3、术中使用抗生素：□是  □否       4、术后用抗生：□1日  □2日  □3日  □4日级以上

幸运汀兰

路过学习了，谢谢老师分享！

宋小船

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huanqing

谢谢老师分享，学习了

月上天心

你好老师，我简单看了一下，有3个问题请教一下，1、监测日期填出院日期对吗？2、怎么有两个抗菌药物使用情况？3、这个表是每个住院的患者都必须填写？期盼老师的答复！