"跟葛主任读文献"系列讲评-—肺外结核医院内传播

gemao

文献来源：
Erika M.C. D’Agata , MD, MPH, Sharon Wise , RN, Amelia Stewart , RN, Lewis B. Lefkowitz ,Jr and MD. Nosocomial Transmission of Mycobacterium tuberculosis From an Extrapulmonary Site.  ICHE, Vol. 22, 10-12



      一家275张床位的社区医院年收治病人7453人。
      病人情况：


      71岁 高加索人，HIV +，因“发热伴右侧睾丸疼痛2周”入院。病人否认咳嗽、咯血、呼吸困难或体重减轻。

• 入院时右侧睾丸变硬、压痛明显，胸片显示正常。入院诊断：附睾-睾丸炎。静脉使用广谱抗生素治疗。血尿培养均为阴性。
  
  

• 3天后，病人症状加重，随转入手术室行右侧睾丸切除术。术后病理显示“输精管全层坏死，伴有睾丸白膜炎症反应，精索静脉多处血栓形成”，细菌培养阴性。术后转入ICU单间病房，（正压，每小时换气6次）。手术切口敷料包扎，每12小时进行冲洗。没有任何呼吸道隔离措施。术后病人持续发热，主诉左侧睾丸也出现疼痛。盆腔CT显示前列腺脓肿伴左侧精囊肿大，未见前列腺钙化。
  
  

• 入院第12天，再次进入手术室行左睾丸切除术和经尿道前列腺脓肿引流。脓肿细菌学培养阴性。手术加压包扎，每12小时进行冲洗。
  
  

• 入院第三周，病人出现精神状态恶化，需要插管治疗。头颅CT显示多发性环形增强病灶，经食道超声未发现心脏赘生物。多次胸片显示肺水肿，根据这些发现使用利尿剂，有一次胸片显示左上肺浸润影。病人仍旧持续发热。
  
  

• 在入院后第22天（死亡前5天）进行支气管镜检查，支气管盥洗液细菌培养阴性，涂片和抗酸染色阴性，没有进行经支气管活检。
  
  

• 入院后第27天病人死亡。
  
  

• 尸检显示大体肺标本水肿，未见明显病灶。但镜下检查发现前列腺、肺部、肝脏、脾脏、肾脏、肾上腺和脑有大量干酪样结节，所有这些组织抗酸染色阳性。随后的培养显示结核分枝杆菌，对异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素敏感。
  
  

gemao

    在得知该病人的尸检结果后，州卫生部门和医院感染控制团队开始进行TST调查。从值班表开始追踪该病人住院期间的暴露医务人员。所有与此病人接触的人员进行皮内注射5U 纯化结核菌素蛋白，注射后48小时皮疹>=5mm判定为阳性。初次检查阴性的人员3个月后复查。

     医院每年对职工进行TST检查。此次事件前1年，1435人既往TST检查阴性的医务人员中仅有2人出现阳性（0.14%）此次事件后1年，1601例人员中有3例发生阳性（0.2%）。

     住院期间有128名医务人员发生暴露。第一次手术前有23名医务人员暴露（13名护士，10名护生），这些人员TST检查均没有出现阳性。手术时和术后有105名医务人员发生暴露（其中10人既往TST阳性，包括5名护士，4名呼吸治疗师，1名医师），其余95人中12人（13%）发生TST阳性，其中4人需要随访。这些人员进行胸片检查，阴性，开始6个月的异烟肼治疗。人员暴露后的TST阳性率明显高于往年。各类人员阳性比例见图1. 注意参加尸检的3名人员均出现TST阳性。

     在第一次术后，12名暴露的呼吸治疗师，平均每人进行3次呼吸治疗。2名TST发生阳性的呼吸治疗师分别对该病人进行1次和3次治疗。

28名既往TST阴性的护士在该病人术后发生暴露，6人（21%）出现TST阳性。logistic回归发现进行伤口敷料更换或冲洗伤口的护士发生TST阳性的风险是非换药、冲洗伤口护士的9倍（OR 9， 95%CI 1.2-67，p=0.03）。参见 图2

xinpeiquan

对本病例很感兴趣，希望对自己的工作有所帮助，期待葛主任详解。

gemao

点评：

• 一般来说，肺外结核很少造成医院内传播。但本例暴发具有代表性。
• 医院内结核传播的风险因素包括：诊断不及时、不能及时发现耐药结核以及治疗不及时。本案例中尸检才发现结核，医务人员暴露已经27天。影响巨大（128人暴露）。
• 因为患者HIV阳性，造成结核表现不明显。该患者入院时的检查均未提示有结核可能。
• 本次结核传播的特点：术前没有影响医务人员（术前23人暴露均未发生TST阳性，说明患者肺部没有活动性结核排出），手术后造成传播，传播源头可能在于手术切口。流行病学调查显示给伤口更换辅料或进行伤口冲洗的医务人员的感染风险是未进行上述操作人员的9倍。说明操作过程产生气溶胶，导致操作人员吸入结核分枝杆菌。另外，尸检的3名人员也出现TST阳性，尽管尸检环境符合结核防控的要求（每小时换气12次，室内空气直接排到室外）、操作室佩戴外科口罩，但还是被感染，说明操作过程也是发生气溶胶产生。
• 我国仍属于结核高发国家，医院门诊中有多少病人头顶会写着结核？有多少医生在门诊时佩戴口罩？
• 外科中的肠结核肠梗阻、泌尿科中的肾结核膀胱结核、骨科中的骨结核等等，其中多少操作会产生气溶胶？支气管镜检查中意外遭遇结核时有多少人进行过防范？放射科有多少工作人员意外暴露结核？麻醉科有多少人员暴露结核？这些风险我们都不知道。
• 更可怕的是医务人员暴露结核后成为隐匿性结核感染，结核菌在体内长期存在，一旦免疫力低下时便会发生结核。在隐匿性结核感染后，6个月异烟肼预防治疗可以大大减少发展成活动性结核。这种概念我们院感工作人员要积极宣传。困难的是抗结核药物只有指定机构使用，而且只针对活动性结核。预防用药的概念还没有形成。需要广大院感人员积极呼吁、推进。
  

gemao

xinpeiquan 发表于 2016-9-7 07:58
对本病例很感兴趣，希望对自己的工作有所帮助，期待葛主任详解。

你是赶早集的。

晨之恋

跟着葛主任学习，收益匪浅，把这个病例及点评收藏下来，作为医院感染培训职业防护案例，很这的学习。对医护人员的职业防护意识提高有促进。

filo1227

一直很喜欢版主发的帖子，每次都能学到很多~~

宁静致远

谢谢葛主任分享文献！
点评非常到位，很受启发！
综合性医院很多工作人员缺乏传染病的防护意识，以为自己离传染病很远，殊不知我们随时可能暴露在传染病面前！

toto

gemao 发表于 2016-9-7 08:10
点评：

一般来说，肺外结核很少造成医院内传播。但本例暴发具有代表性。

手术后造成传播，传播源头可能在于手术切口。流行病学调查显示给伤口更换辅料或进行伤口冲洗的医务人员的感染风险是未进行上述操作人员的9倍。说明操作过程产生气溶胶，导致操作人员吸入结核分枝杆菌。另外，尸检的3名人员也出现TST阳性，尽管尸检环境符合结核防控的要求（每小时换气12次，室内空气直接排到室外）、操作室佩戴外科口罩，但还是被感染，说明操作过程也是发生气溶胶产生。
最近确实看到很多地方已经把气溶胶的防护提出来了，但具体需要怎样做，如何做，大家都还在摸索，任重而道远啊！

toto

最近看到好几份资料都是把气溶胶的污染提出来了，但是如何去进行有效的防护，大家都还在进一步摸索中啊！

鬼才

toto 发表于 2016-9-7 09:47
最近看到好几份资料都是把气溶胶的污染提出来了，但是如何去进行有效的防护，大家都还在进一步摸索中啊！

在结核杆菌的传播问题中，气溶胶的污染的确不应小视，几年前我就见过这方面的报道。

听.讲

看来得分外注意。我国传染病报告只是报告肺结核和结核性胸膜炎，其他的结核是不用报告的。不报告不代表没有传染性。所以，以后只要是可疑结核，必须做好隔离、防护、消毒。HIV尤其要注意查结核。

云欣

通过帮助老师分享的文献，点评，学到了不少知识，我将收藏起来，作为医院培训职业暴露的课件进行宣传。

xinpeiquan

gemao 发表于 2016-9-7 08:13
你是赶早集的。

因为十分喜欢葛主任的专栏，每次发布我都是第一时间学习。

yanziym

又一起由于医务人员防护不到位引发的医务人员被感染事件，很多时候医务人员总不在意，因为没有亲身体验，就不在乎。每年的职业防护培训，还是不能引起一些医务人员的重视，很无奈

sunnyuming

请问，比如脊柱结核和腰椎结核，手术产生的气溶胶会传播结核吗？那手术的人员需要佩戴什么口罩？术后房间的清洁消毒怎么办？

dtcdcxsk

感谢老师的精彩点评，下载学习了

gmlj2009

谢谢葛主任的病案分享，确实平时在这方面知识欠缺，谢谢！！

gfm4615

肺外结核，职业防护敲响警钟。

zxcvbnm学

谢谢葛主任的病案分享