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本帖最后由 荼蘼花开之夏 于 2016-8-31 12:00 编辑
许多国家和国际指南均指出手卫生是减少医疗保健相关感染的一项重要措施。19世纪，塞梅尔维斯（Semmelweis）医生的大量临床实践证明手卫生能预防医疗保健相关感染。因此在循证医学时代，人们认为执行手卫生是理所当然的。然而，反面的声音也一直存在，大量研究显示，在医护人员中手卫生依从性仍旧处于较低水平。这是什么原因呢？以下是一些可能性的解释。 手卫生依从性：给我们开了个玩笑 检索：干铁儿 翻译：杨亚红（甘肃省人民医院） 审核：干铁儿 覃金爱 手卫生监测 Kingston等的系统评价和 Wetzker等对德国数据分析显示，在开始热衷于关注手卫生之后的十几年内，医疗机构的手卫生执行情况始终没有达到我们所预期的卓越效果，尤其是独立、客观的手卫生依从性观察方法被采纳时。
在医疗机构，手卫生依从性的目标值通常设置得非常高（如90%-100%），很多情况下在医疗机构感染预防与控制会议中所反馈的或书面报告所体现的手卫生自我观察依从性都能达到或者超过这个目标值。
然而，有趣的是Kingston等的系统评价显示手卫生依从性仅为34%，进行干预后也只上升到了57%。这种独立观察和非独立观察所导致的巨大差异原因何在？这在其他研究中也被同样质疑。
一个非常重要的原因可能是地区或国家层面所制定的几乎无法实现的手卫生依从性目标值，以及实际执行依从性不佳所引起的各种惩罚，这也是推动虚高手卫生不纯动机的内在根源。
因此，准确记录手卫生对计算手卫生依从率至关重要。
在现代医疗工作环境中，平板电脑和手机已应用到日常的医疗护理中，Viswanath等提到的APP能很方便的记录手卫生性。APP能够快速收集数据并及时将数据反馈给医务人员以便及时改进。APP有助于减少观察者误差，这种误差是产生偏倚的主要因素。然而这些APP还是主要依赖于直接观察法，仍然存在霍桑效应的风险。
在此背景下Møller-Sørensen等研究显示任何方法的手卫生观察都存在偏倚。他们发现使用卫生间监测设施后，上卫生间后的手卫生依从率明显很高，但这个显著的效果马上被以下事实否决：在干预期间厕所监视设备的使用率大幅下降。目前尚不清楚医务人员对于卫生间监测的回避是因为感觉被侵犯或者感到尴尬，还是故意不进行手卫生。因此，尽管Møller-Sørensen等所描述的方法有一定益处和应用价值，但目前尚不清楚类似的干预措施是否适用于WHO所倡导的所有手卫生时机。
提高手卫生依从性 为了提高手卫生依从性，首先需要考虑的问题是：什么水平的手卫生依从性才是理想的？是100%、75%还是50%？确保避免医疗保健相关感染的手卫生依从性临界值是多少？
尽管现在有很多关于手卫生依从性的研究，但是这些问题都没有答案。如果不解决这些问题，就很难给医务人员和医疗机构手卫生依从性设定合格值。
在诸如餐饮业等其他高通量行业中值得关注类似问题，个人手卫生也是非常重要的，其依从性也类似于医疗系统。在这种形式下，手卫生依从性设定为90%-100%现实吗？或者将手卫生宣教或监测的对象定位于高风险的操作是否更加合适？
各种设备和电子监测系统已经广泛用于提高手卫生实践。
Anderso等人描述了一种ABHs（含酒精手消毒剂）的新装置，旨在改善患者安全和提高手卫生依从性。在模拟和实际临床评估中发现它能显著提高WHO手卫生五个时机的依从性。ABHs在包括英国在内的很多国家的医院床旁配备。
因此在这个研究中手卫生依从性提高有点出人意料，这可能跟以前在床旁没有配备ABHs，现在更方便使用，或跟新装置的新鲜感有关。
此外，需要注意的是，这个研究中手卫生依从性，即使干预后达到79%和65%，仍不能达到要求的标准值，也不能同许多医院采用自我观察获得的手卫生依从性相媲美。
结论 目前，虽然采用培训、快速手消、患者参与等措施后对提高手卫生依从性取得了一定成效，但挑战依然存在。
首先，即最重要是目前尚不清楚医务人员什么样水平的手卫生依从性是在合理范围的。可以明确的是在许多独立观察的研究中要想达到90%-100%的手卫生依从性是不可能的，但几乎没有证据证明手卫生依从性到底低于多少患者会有医疗保健相关感染风险。此外，手卫生的执行质量几乎没有被评估，因此单独的依从性不足以说明问题。
另一个问题是WHO所推荐的手卫生时机概念（本身缺乏证据支持）认为每个时机的权重相等，然而在医疗保健相关感染预防实践中，有些手卫生时机相比其他明显具有更重要的意义。 其次，我们应该清楚影响医务人员应执行和依从最佳手卫生实践的因素。目前常用的策略是制定高标准（90%-100%的手卫生依从性），若达不到这一标准，医务人员就会被迫接受感控专职人员的督查，甚至遭到严重的惩罚。
为了避免产生这些不利后果，医务人员自我观察的手卫生依从性通常能达到或甚至超过目标值。
但是，这种自我评鉴是不准确、无法重复和无效的。
一个更好的办法可能是制定可实现的持续改进的目标，当可靠的监测显示依从性提高时，对医护人员进行奖励。很明显对于手卫生采用直接观察法是有缺陷的，通过结合电子设备/方法，采用训练有素的工作人员进行规模较小的观测有利于更好地评估。这些监测的改变毫无疑问会降低手卫生依从性，医疗机构领导和患者似乎很难接受或理解这种表面的依从性降低。
因此，在这个革兰阴性多重耐药菌泛滥的时代，我们是时候反思为什么我们为之奋斗多年的手卫生研究目前仍没有足够的证据能支持哪一项干预措施在起作用。
未来的研究方向我们也许不应该只关注不惜一切代价改善手卫生依从性，而是应该弄清楚什么时候执行手卫生是最有价值的，同时设定合理的可实现的目标，并且采用准确客观和可重复的监测方法。
原文：Hand hygiene compliance: are we kidding ourselves? Journal of Hospital Infection 92 (2016) 307e308
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发表于 2016-8-31 10:35
