结直肠手术部位感染，您关注了吗？

樵夫

结直肠手术部位感染，您关注了吗？

译者：赵丽华  黄石市中心医院  校对／编写：吴春霖，乔甫

编者按：

手术部位感染（SSI）仍然是严重的临床问题，尤其是在结直肠手术之后，更让人伤脑筋，虽然我们做了大量努力来降低这种感染，但研究显示其感染率仍然高达15-30%。在结直肠癌手术中，手术部位感染导致存活率降低和医疗费用显著增加，并且是导致患者再入院的主要原因。那么如何降低结直肠手术后的SSI呢，我们采取的bundle对结直肠手术后的深部切口感染和器官腔隙感染也有效吗？能降低患者的住院时间，减少患者的住院花费吗？下面这篇来自JAMA的研究和专家评论或许对我们有帮助。

樵夫

预防结直肠手术部位感染的组合式干预是降低SSI和节约医疗费用的有效途径
Jeffrey E. Keenan, MD; Paul J. Speicher, MD; Julie K. M. Thacker, MD;MonicaWalter, DNP; Maragatha Kuchibhatla, PhD; Christopher R. Mantyh, MD

重要性 结直肠手术部位感染（SSIs）发病率的增高和医疗保健花费增加有关。

目的 确定预防手术部位感染的组合式干预措施对结直肠外科手术部位感染率和医疗花费的影响。

研究设计 对医院的临床数据和费用数据进行回顾性研究。采集从2008年1月1日到2012年12月31日的数据，评估和比较组合式干预措施在2011年7月1日实施前后的结果。

研究对象 一家学术型三级转诊中心，559名接受择期结直肠手术的患者。

结果指标 最主要的结果指标是组合式干预措施实施前后，表浅手术部位感染率。次要结果包括深部手术切口感染率、器官腔隙手术部位感染率、伤口破裂、术后败血症、住院时间、30天内再入院率以及相关住院引起直接花费。

结果 在本研究的559名患者中，组合式干预措施实施前后接受手术的患者分别为346人（61.9%）和213人（38.1%）。基于接受组合式干预的倾向进行匹配分组，以解释实施前后特征的显著差别。配比组之间的比较提示：实施组合式干预可降低表浅手术部位感染率（19.3%比5.7%，P＜0.001＝和术后菌血症发病率（8.5%比2.4%，P=0.009）。在深部手术部位感染率、器官腔隙手术部位感染率、切口破裂、住院时间、30日内再入院和直接花费等指标方面，两组之间的差异无统计学意义。然而，对组合式干预实施患者进行亚组分析显示，表浅手术部位感染的发生导致直接花费增加35.7%（13253美元比9779美元，P=0.001），住院时间增加71.7%（7.9天比4.6天，P＜0.001）。

结论 预防手术部位感染的组合式干预措施可以显著降低结直肠手术后手术部位感染率。SSI相关费用的增加表明，组合式干预措施是降低医疗保健相关费用的有效途径。

樵夫

评论：
结直肠手术部位感染的组合式干预措施
对于手术部位感染预防措施，存在很多高质量的证据，包括手术开始60分钟内静脉输注抗生素（抗生素的剂量取决于体重，再次输注的时间间隔取决于抗生素的半衰期）；预防用药使用厄他培南而非头孢替坦；术前口服抗生素进行肠道准备；含洗必泰醇的消毒剂进行皮肤准备优于聚乙烯吡咯酮碘；保持围手术期血糖正常；保持术中正常体温；降低患者的危险因素如戒烟、控制糖尿病；改善由血清白蛋白水平所反映的营养；实施腹腔镜手术而非开腹手术；预防手术过程中的污染。中等质量的证据显示在围手术期补充氧气对预防手术部位感染有益处。低等级质量的证据提到了围手术期使用抗生素沐浴、局部使用抗菌剂或杀菌剂、抗生素冲洗、使用含抗生素涂层的缝线、伤口密封剂、抗生素浸润的敷料等措施。
在控制良好的大型随机试验中，这些措施都表现出了不俗的成绩，然而在现实中应用时的评估结果并不令人满意。例如，预防用药时，联合使用头孢唑林或甲硝唑对预防手术部位感染的效果与单独使用厄他培南的效果一样，甚至优于厄他培南。
在JAMA 外科学杂志中，Keenan等人报告了一些发现，其对559名择期直结肠手术患者采取组合式手术部位感染预防措施进行了研究。这些预防措施包括同时预防性使用厄他培南，口服抗生素进行肠道准备，术中维持正常血糖和体温，以及伤口敷料维持至术后48小时。护理的过程同样也涵盖在组合式干预措施中，如在进行筋膜关闭前应更换隔离衣和手套，伤口关闭时使用专用的托盘，限制手术间人员出入。还有些缺乏良好证据支持的措施也包含在组合式干预措施中，包括机械肠道准备，使用筋膜伤口保护装置，以及在每日去除敷料后用洗必泰清洗切口。出院时，应教育患者预防手术部位感染的重要性，同时告知患者继续每日使用洗必泰清洗切口直至术后1周。
Keenan等人的回顾性研究对组合式干预措施实施前后的手术患者进行了评估。通过倾向性分析，对患者的年龄、性别、体质指数、糖尿病、最近的化疗和放疗、手术总时间、是否使用腹腔镜、手术是否包括直肠等因素进行匹配。在这项匹配的分析中，组合式干预措施的实施使得手术部位感染从19.3%降至5.7%（P＜0.001），术后败血症从8.5%降至2.4%（P=0.009）。实施组合式干预措施实施前后，在住院时间、再入院率和费用方面无显著性差异。对表浅手术部位感染患者的亚组分析显示，与匹配对象中无表浅手术部位感染的患者相比，浅表手术部位感染使直接费用增加了35.5%，住院时间延长71.7%。

早先，对预防SSI组合式干预（内容相似）的单一机构或大型合作观察性研究显示了令人鼓舞的结果，大多数措施显示了对表浅SSI的预防作用[6]。而相比之下，JAMA外科学发表的一篇随机试验显示组合式干预措施（省略机械肠道准备、术前和术中保暖以保持体温正常、术中或术后立即增加吸氧、限制术中液体管理、使用外科伤口保护装置）除了静脉预防使用抗生素外，与其他机构的标准做法相比，其余措施都显示SSI的风险提高了2.49倍。在退伍军人事务系统（VA）中，外科护理改善计划（SCIP）在2004年开始实施，包括预防SSI的组合式干预措施，但是没有降低SSI发生率。预防SSI的组合式干预措施等结果差异可能与组合式干预措施内容的变化以及它在各个机构或系统的适用性有关。

Keenan等人报告的局限之一在于，组合式干预措施对深部和器官腔隙感染没有影响。尽管深部和器官腔隙感染严重，但是与表浅SSI相比，它们并不常见，而且不好被解释也不容易监测。深部和器官腔隙感染很可能是由于术中技术失败造成的，这种失败是由于在手术操作或随后的吻合口瘘操作时显而易见的污染导致的。Keenan等人研究的组合式干预措施并没有包括护理流程，需要评估该流程降低深部和器官腔隙感染的作用。

Keenan等人已经意识到他们医院SSI的高发生率，制定了组合式干预措施，其依据一部分来源于SCIP，一部基于循证证据，而且还包括其他条款如手术间人员出入和伤口照护，这些都是在他们医院可能有问题的。也许研究者们是成功的，因为他们获得了3名结直肠外科医生和其他利益相关者的支持，他们积极参与并制定其认为重要的措施。这与退伍军人事务系统中的SCIP有区别，后者在医疗保健系统中强制执行防控措施。在Anothony等人的试验中，组合式干预措施忽略了术前口服抗生素和限制静脉液体输注，而这两种措施可能会对干预措施产生负面影响。此外，随机化时没有进行分层设计，这样会导致更多的直肠病例被分到干预组，进而可能会导致两组之间额外的不平衡。
积极改善诊疗质量的临床医生很擅长解决他们发现的问题。他们会仔细分析问题的多个方面并获得解决方案。就结直肠术后手术部位感染来说，Keenan等人发现了医疗照护的重要方面：他们医院的照护存在问题，因此他制定了组合式干预措施，这一措施可以降低表浅手术部位感染。组合式干预措施促进了标准化、自动化以及对医务人员和患者的教育。组合式干预措施由简单的措施组成，这些获得利益相关者支持的措施表现了不凡的成绩。具有机构特异性的组合式干预的发展可能会被证明是改进诊疗质量的重要过程。

原文参见：JAMA July 21, 2015 Volume 314, Number 3. Care Bundles and Prevention of Surgical Site Infection in Colorectal Surgery

vision

谢谢楼主分享，路过学习了。

jcyyhlb

谢谢老师的资料分享。学习了。

changjunhui

谢谢老师，路过学习了。

lyhsw

谢谢老师的资料分享，学习了，很受益。

yuanyanting

樵夫 发表于 2016-8-30 04:11
评论：
结直肠手术部位感染的组合式干预措施
对于手术部位感染预防措施，存在很多高质量的证据，包括手术 ...

路过学习了，谢谢老师的分享！

疯狂的吗啡

感谢分享，路过学习了

yanghongmei

感谢老师的用心分享，谢谢！

bbnn1104

谢谢楼主分享，路过学习了。