“跟葛主任读文献‘系列讲评——心脏手术加热冷凝器导致术后非结核分枝杆菌感染暴发

gemao

文献来源：Clin Infect Dis. 2015 Jul 1;61(1):67-75. doi: 10.1093/cid/civ198.Epub 2015 Mar 11.

Prolonged Outbreak of Mycobacterium chimaera Infection AfterOpen-Chest Heart Surgery.

Sax H, Bloemberg G, Hasse B, Sommerstein R, Kohler P, AchermannY, Rössle M, Falk V, Kuster SP, Böttger EC, Weber R.

     2012年10月， 瑞士苏黎世大学医院的感染人员发现2例侵袭性嵌合分枝杆菌感染病例。采用随机扩增多形态 DNA PCR技术，发现感染源可能来自医院。于是开始进一步调查。

    苏黎世大学医院是有870张病床的地区性医疗中心，每年大约有1400例心血管手术病人，主要是冠状动脉搭桥、心瓣膜替换和修复以及心脏移植。其中大约600台手术需要使用体外循环。3间专用手术室相邻，有一套独立的杂交手术室。术后病人会转送到临近的心血管ICU，然后再转入同一所建筑的外科病房。整个建筑是1953年建设。

     病例定义：2006年8月以来在开胸心脏手术后后确诊为侵袭性嵌合分枝杆菌感染感染的病人。除了根据美国胸外科协会的《非结核分枝杆菌诊断治疗和预防声明》中血培养或骨髓培养阳性的标准外，还包括组织病理学有感染表现的心瓣膜上培养或分子方法发现嵌合分枝杆菌阳性。

     回顾性调查： 2006年苏黎世大学医院微生物部门所有嵌合分枝杆菌培养阳性的病例。培养阴性的心内膜炎心脏手术病人获取的标本重新进行检测。通过每日ICU 查房试图发现新病例，主动介入心脏手术后有感染的病例，每天到微生物实验室进行数据核查。

  观察：反复观察麻醉诱导室、心血管手术室、ICU和病房内的医疗活动。心瓣膜更换的手术全程录像进行分析。鉴于嵌合分枝杆菌的特点，我们对手术室内外的水源进行分析。手术室、ICU、病房内不同时间、不同地点的水质和空气进行分析。

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  结果：

• 总共发现6例病例。
• 培养阴性的心内膜炎病人中有10个病人的标本可以使用，结果显示没有非结核分枝杆菌感染证据。
• 微生物检查结果显示2006年至今有28个病人嵌合分枝杆菌培养阳性，6例是目前暴发的病例，6例是侵袭性肺部疾病，16例是定值（根据非结核分枝杆菌感染定义）。从非暴发病例中随机抽取8例进行PCR检查，发现与感染病例的分子形态不符。
• 手术与感染发生之间的潜伏期在1.5年-3.6年，除1例病人表现出分枝杆菌菌血症外，其余有移植物的病人在超声心动图下都有心内膜炎表现。伴随症状有乏力、发热、肝炎、肾功能不全和脾肿大，全血细胞减少。
• 所有病人没有共同的暴露源，PCR分析显示2例病人为同一株，另外3例病人为一株，还有1例病人的RAPD-PCR模式不同。
• 抗生素治疗 长期克拉霉素、利福平、乙胺丁醇结合阿米卡星或莫西沙星。3例病人有爆发性感染伴有脾栓塞、起搏器囊袋感染和进行性二尖瓣心内膜炎。3例病人进行手术更换瓣膜，1例病人需要反复外科清创。2例死亡。
  

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环境检查：

• 采集连接体外循环机的加热冷凝器水箱中非灭菌水、ICU中的饮用水和淋浴水以及自来水。
• 心脏手术中加热冷凝设备的作用见图。2012年之前对加热冷凝器中水和消毒没有具体要求，2012年后生产商建议水箱中使用0.2um滤膜过滤的水，每隔一周进行更换，更换时使用100ml 3%的过氧化氢进行消毒，以后每5天用50ml消毒。每3个月使用200ml 5%的漂白水进行15分钟的额外消毒。但手术过程中有时水箱会装太慢溢出。
• 病人的加热毯用非灭菌水，加热毯中水培养阴性。
• 5台加热冷凝装置中培养出嵌合分枝杆菌，PCR检测分子形态不同，但与病人中培养出的分子形态无法建立联系。
• ICU中的饮用水培养阳性，手术室、ICU和外科病房中的自来水培养阴性。
• 图中可见，加热冷凝器水箱中微生物阳性，开机后，房间内的通风系统随之出现阳性，关机后，通风系统培养阴性。
  

控制措施

    从厂家拿来新的设备，每天使用0.2um过滤水更换，每天进行水质和空气监测。从2014年3月监测阴性，但在2014年9月，一台加热冷凝器中培养阳性。

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   随后，欧洲开展大规模调查，发现荷兰、德国均有相似病例。
   
  瑞士苏黎世大学医院、英国开展研究发现加热冷凝器是非结核分枝杆菌传播的主要风险因素。
  模拟研究证明，加热冷凝器排风在23秒到达手术野。见图
  现场检查显示加热冷凝器水箱中已经形成生物膜， 导管中也形成生物膜。 见图


  
点评：

• 本次发现的嵌合分枝杆菌是属于缓慢生长的一种，常规培养不会发现，必须要延长培养时间或用PCR扩增后检测。
• 非结核分枝杆菌是与水源有关，所以调查中重点在水源。
• 虽然加热冷凝器没有与患者直接接触，但污染了空气依然会造成感染。我们一些工作人员往往认为不直接与患者接触的医疗设备没有必要”消毒’。
• 本次发病的患者均在2012年以前，当时厂家也没有细致的建议更换水箱、消毒。实际的模拟中看到新设备6个月就出现分枝杆菌污染。
• 有体外循环的医院，回去看一看你们自己的加热冷凝器水箱。说不定打开之后自己大吃一惊。
  

听.讲

看来有必要去看看体外循环冷凝水了！

朱惠芳

细节决定成败呀，每一个环节都不能疏忽！

wenxin717

谢谢葛主任的分享，希望有更多的机会跟您学习

铁皮石斛

谢谢葛主任的分享，学习了！