【中文版首发】多重耐药时代的抗菌药物策略（2016）（连载五）

感控雏鹰

【中文版首发】多重耐药时代的抗菌药物策略（2016）  （连载五）

2016-08-05 江苏省人民医院感控之窗

Antibiotic strategies in the era of multidrug resistance

翻译：杨乐  孔晓明  张丽伟  郑  鹏

   校审： 张永祥 张卫红 罗璨 徐华娥

预防

       临床医学中最重要的挑战是如何控制和防止抗菌药物耐药性的产生。有几种可能有益的策略。

1快速诊断

       脓毒症的快速治疗可降低严重感染患者的死亡率，但在危重患者中，脓毒症的诊断往往困难且会有所延迟。因此在微生物学检查结果明确之前，通常会使用广谱抗菌药物进行经验性治疗，这就导致一些患者接受不必要的抗菌药物治疗。更快速、独立的微生物学检查方法正在开发中，除了能够更快的识别引起感染的病原体，还可以快速识别生物体的易感模式。这些好处是双重的：如果微生物体具有耐药机制，那么基于敏感性的治疗可以更快速地完成；基于敏感性信息，广谱抗菌药物治疗的持续时间可被限制。这些检验方法可以通过更早的、准确的诊断感染和确定致病微生物，达到优化抗菌药物给药方案的效果，并且可能会降低其选择性的压力，减少耐药的发生。

2 定植的预防

        定植是导致临床感染的前提条件，临床医生应当在临床实践中进行感染的预防。一项在2个ICU中的开展的关于产碳青霉烯酶的肠杆（carbapenemase- producing  Enterobacteriaceae）的观察性队列研究，患者入院时进行会阴拭子筛查，之后每周2次筛查。结果显示，产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（carbapenemase- producing Enterobacteriaceae）定植患者的死亡风险比非定植患者高1.8倍，主要取决于在ICU内停留时间长短。在四所KPC高发的长期急症照护医疗机构内进行的一项研究，为了预防产KPC肠杆菌科细菌的定植和感染，研究者采用阶梯式设计来验证集束化干预措施的有效性。患者在入院时及入院后每隔一周接受直肠KPC定植的筛查。在集体病房或单人病房对KPC阳性患者实施接触隔离和区域隔离。所有患者每天使用洗必泰进行擦浴，对医护人员进行教育并监测其干预措施执行的依从性。在本研究的干预期间KPC定植的发生率从每100个住院周的4例降到2例（P=0.004），与干预前相比，各种临床培养KPC分离株、KPC菌血症和所有的菌血症的发生率均明显下降。这提示预防定植可以显著减少ICU和非ICU产碳青霉烯酶的细菌感染。

3抗菌药物使用的多样性

        这个方法最早被提出，是在20世纪90年代美国犹他州盐湖城LDS医院的一个信息学计划中。随后，其他医院发现，同样的抗菌药物被反复使用的模式（即：单一性）相较于给予不同的患者使用不同的抗菌药物（即：多样性），前者会产生更高的耐药率。一些研究已经针对经验性用药的多样性对降低抗菌药物耐药性的作用进行了评价。Bennett等有报道，在外科重症监护病房四种抗菌药物每月循环使用（哌拉西林/他唑巴坦钠、亚胺培南/西司他丁、头孢他啶和环丙沙星）治疗疑似革兰阴性菌感染，相比于内科重症监护病房仅使用同一种药物，并未进行上述药物循环而言，前者的革兰氏阴性菌药敏谱的整体得到改善。2007年由美国感染病协会（IDSA）/美国医疗保健流行病学协会（SHEA）颁布的抗菌药物使用管理指南中声明：“没有证据表明长期抗菌药物的常规循环使用可作为防止或减少抗菌药物耐药发生的方法”。

        讽刺的是，当某种抗菌药物被作为首选时，药物使用过程中正规的循环反而可能会增加抗菌药物选择的压力。不管怎样，增加处方的多样性被证明与减少细菌耐药相关。因此，我们仍面临的挑战是：如何提高抗菌药物使用的多样性，同时能够给我们带来益处而规避风险。

4缩短抗菌药物疗程

       20世纪80年代的经典论文已阐明革兰阴性病原菌的临床耐药性概念，抗菌药物通过自发突变筛选出耐药菌株，目前人们也越来越认识到适当限制抗菌药物疗程的重要性。近几年，这一策略有两种重要的形式。其中一个是降阶梯治疗，当获得微生物数据报告后，可选择窄谱的抗菌药物，以降低抗菌药物对微生物的选择性压力。第二个是抗菌药物的管理（ASP），通过调整治疗持续的时间以获得最佳临床效果。目前指南推荐，对于最严重感染的治疗疗程是7–10天，但最新的数据对于一些特殊的感染支持更短的疗程，比如腹腔内感染。然而，许多临床医生仍怀疑对于严重细菌感染的患者抗菌药物的使用天数是否偏少，他们更倾向于根据疾病的临床过程或连续测定的感染指标来判定抗菌药物使用的疗程，比如：如降钙素原（PCT）。调整抗菌药物治疗时间使之与PCT动力学相适应，在针对几个急性呼吸道感染患者的随机试验中被证明是有用的。尽管如此，PCT动力学只应作为一种工具，以支持临床判断。

结论

    毫无疑问，我们现在正面临着比以往任何时候都严峻的抗菌药物耐药性的挑战，严重感染患者的治疗药物选择也受到限制。新型抗菌药物的开发速度赶不上细菌“诡异” 变异的步伐和对抗菌药物产生耐药的速度。应对这种威胁，我们必须从质和量上减少不必要的抗菌药物使用。需要不断完善各项控制措施以尽量减少耐药菌传播的风险，并且亟需找到新的方法早期发现病原菌。这都将有助于防止多重耐药菌的传播，而且使医生得以把抗菌药物的最后防线 （比如一些窄谱抗菌药物） 更有效地用于那些最需要的患者，而非目前这种“广谱最好”的策略。

参考文献

Karam G, Chastre J, Wilcox M H,et al.Critical Care[J],2016,20(136):1-9.

THE  END

责任编辑： 李占结

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