【官微已推】一起嗜水气单胞菌引发的“血案”

紫色的云儿

一起嗜水气单胞菌引发的“血案”
作者：孔晓明（溧阳市人民医院）
审稿：周宗（上海中冶医院）
吴洪巧（山东大学附属济南市中心医院）
病例详情
患者，男，47 岁，因“双下肢疼痛渗液、发黑 1d”来诊。
患者1d前无明显诱因出现右小腿和右足肿胀、疼痛，继而迅速出现发黑及渗液，伴右大腿后方皮疹、瘀斑。在外院就诊输液治疗后症状无缓解，并逐渐出现左下肢肿胀疼痛，即转来本院。发病前 3d 曾因发热、解水样便10 余次在外院就诊行静脉及口服用药后症状缓解。
右膝以下瘀黑，部分张力性水疱破溃，创面暗红，渗液，有臭味，右足瘀肿明显，部分皮肤表皮脱落渗液。WBC 7.93 × 10^9/L，中性粒细胞百分比( NEUT ) 0.801。后即予双下肢清创处理，行血培养及伤口分泌物培养，按脓毒血症液体复苏目标进行抢救治疗，予派拉西林舒巴坦钠抗感染。
入院 7 h 后，患者出现发热，测体温38. 1 ℃，血压持续下降，呼吸急促，肢体坏死进一步扩大。复查WBC1.02 × 10^9/L，NEUT 0.579，再次行血培养、伤口分泌物培养、细菌涂片检查，并改用亚胺培南、万古霉素、甲硝唑抗感染，气管插管接呼吸机辅助呼吸。患者持续发热不退，肢体坏死范围不断扩大，逐渐扩展至躯干部出现瘀斑。
入院 20h后出现心跳呼吸骤停，经心肺复苏抢救无效死亡。为明确诊断再次行血培养及伤口分泌物培养。次日细菌涂片及培养结果报告：革兰阴性短杆菌。3次血培养及伤口分泌物培养报告示：嗜水气单胞菌。
患者最后诊断：嗜水气单胞菌感染性坏死性筋膜炎并发脓毒血症。

嗜水气单胞菌.png
嗜水气单胞菌
气单胞菌属原先属于弧菌科，现已另立成为气单胞菌科。气单胞菌常见的有嗜水气单胞菌、豚鼠气单胞菌、温和气单胞菌、维隆气单胞菌和斑点气单胞菌等30多种，其中前三种可引起人类腹泻、败血症等。嗜水气单胞菌（Aeromonas hydrophila，AH）是代表菌种。
生物学特性
革兰阴性短杆菌，菌体大小（0.3～1.0）μm× （1.0～3.5）μm单个或成对排列， 极端单生鞭毛， 有动力， 兼性厌氧， 不产生芽孢，特殊培养条件下有荚膜产生。
致病性
为水中常居菌，广泛存在于水生系统，人类接触后可引起感染，是人类急性腹泻的重要病原菌。部分菌种可致人类腹泻、急性胃肠炎、食物中毒、伤口感染、蜂窝织炎、腹膜炎、坏死性筋膜炎、败血症等， 是一种典型的人-畜- 鱼共患病原菌。AH 产生的毒力因子包括外毒素、胞外蛋白酶、S 蛋白、菌毛、外膜蛋白、脂多糖等， 其最主要的致病因素是产生外毒素，包括肠毒素、溶血素和细胞毒素。 肠毒素包括类霍乱毒素(CT)和类大肠杆菌耐热毒素(LT)，胞外酶促使该菌在患者机体中繁殖， 释出的蛋白酶直接作用于组织， 致使组织溶解坏死。
所致的疾病
分为肠道感染和肠道外感染。
1、肠道感染：引起急性胃肠炎。潜伏期约1～2天，症状多较轻，低热或不发热，腹泻呈水样稀便，有腹痛而无里急后重，个别患者腹泻严重类似霍乱。2岁以下儿童可表现为痢疾样症状。大部分病例经2～5天自愈，重症可持续1～2周。
2、肠道外感染：主要为菌血症和伤口感染，通常继发于胃肠炎或创伤性损害以及接触污染水体后发生。
①外伤感染：因皮肤伤口接触河水、污泥而感染。伤口感染主要发生在下肢，轻者仅有局部溃疡， 重者常可导致肢体坏死、渗液， 发生坏疽、坏死性筋膜炎并致败血症、脓毒血症。
②败血症及脓毒血症：AH 感染导致脓毒症、败血症多发生于有基础疾病， 尤其是免疫抑制或免疫受损的患者，可由伤口或肠道侵入血流。AH所致败血症可表现为发热、寒战、休克、弥漫性血管内凝血，临床预后差， 病死率为 33% ～ 70% 。AH 感染导致脓毒症主要临床表现为患肢疼痛， 皮肤肿胀、张力性水疱、发黑、皮下淤血、表皮坏死、渗液。患者出现发热、休克、弥漫性血管内凝血、肝肾功能衰竭、呼吸衰竭， 血常规表现为WBC 正常或降低、HGB 进行性下降、严重凝血功能障碍， Cr、BUN、转氨酶进行性上升等， 病情发病急剧， 进展极快， 治疗效果差， 病死率高。
③其他感染：本菌偶可引起术后感染、尿路感染、褥疮感染、胆囊炎、腹膜炎、肺炎、脑膜炎、坏死性肌炎和骨髓炎等。
诊  断
1、临床诊断：符合气单胞菌食物中毒的流行病学特点和主要临床表现，从可疑中毒食品和患者的粪便中检出生物学特性或血清型别一致的气单胞菌；伤口感染、败血症、脓毒血症怀疑与AH相关时。
2、实验室诊断：大便常规镜检可见少量白细胞和红细胞，少数可白细胞满视野，培养分离出AH；从伤口、血液中分离出AH。
传播及预防
任何年龄、全年均可发病，以夏秋季发病率最高，主要通过被本菌污染的水或水产动物性食物传播，是5岁以下儿童和成人夏季腹泻常见病原菌之一。平时因注意个人卫生。饭前便后要洗手，不食不洁食物、生水和未煮熟食物，被天然水污染的伤口及时清洁消毒。在流行季节，开展疫情监测，如水产品、水，以及餐饮业的工作人员。
治  疗
AH所致肠道感染多为自限性腹泻，一般除对症补液支持治疗外可不用抗生素。如有重症感染或有基础疾病时，临床上结合药敏实验选择抗生素，以免诱发多重耐药菌（包括耐碳青霉烯类菌株）的产生。因其菌株大多对青霉素类耐药，对大多数头孢菌素类如头孢唑林耐药，不宜选用。首选治疗是氟喹诺酮类，氨基糖苷类，也可选择三、四代头孢菌素、亚胺培南、美罗培南、米若环素和复方磺胺。

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