BMJ：洗必泰口腔护理神话破灭（SIFIC官微7月19日推送）

米奇朋克

编者按：

        如果大家印象深刻，应该还记得苏州的全过了感控年会上，来自哈佛医学院的Michael Klompas教授，说到Michael教授大家也许看了名字不太熟悉，2013年美国众多协会联合推出VAE（呼吸机相关事件）诊断流程，就是这哥们领衔搞的。今天在这里，他跟我们分享了关于预防VAP集束化措施的利与弊（6月3日，专家面对面1-国际感控新视野），包括床头抬高、口腔护理、应激性溃疡的预防、自主呼吸训练以及使用镇静剂等等。其中，关于洗必泰口腔护理反而可以增加危重症患者死亡率，让当时的主持人，也是国内知名感控专家华西医院宗志勇教授都为之惊讶。那么真实情况如何呢？让我们来给您还原解读一下这篇BMJ的文献。

          在综合重症监护室（GICU）中使用选择性消化道脱污染或口腔去污、局部洗必泰口腔护理预防死亡的发生：系统综述和网状Meta分析

作者：Richard Price intensivist

检索：陈文森

翻译：张丽伟

审核/编写：廖丹 杨乐

目的：

       确定选择性消化道脱污染（SDD）、选择性口腔去污染（SOD）及局部口腔洗必泰护理对于GICU内成年患者死亡率的影响，并在一个网状Meta分析中对这些干预措施进行相互比较。

设计：

       系统综述、常规Meta分析及网状Meta分析。在Medline、Embase和CENTRAL数据库中搜索文献，追溯到2012年12月份。同时也搜索了过去的Meta分析、学术研讨会论文以及主要的核心期刊。文章使用配对Meta分析来评估源自干预-对照试验的直接证据，并且使用贝叶斯框架下的网状Meta分析对直接证据和间接证据进行组合。文中共纳入29个研究文献，其中单独SDD14篇，单独SOD3篇，SOD和SDD比较1篇，洗必泰11篇（图1）。

纳入标准：

        前瞻性随机对照试验纳入了GICU中的成年患者，研究了选择性消化道脱污染、选择性口腔去污染及局部口腔洗必泰护理三者与标准护理或安慰剂的差别。

结果：

       SDD可有效降低死亡率，直接证据的OR值为0.73（95%可信区间为0.64-0.84），见图2。SOD的直接证据OR值为0.85（95%可信区间为0.74-0.97），见图3。洗必泰护理与死亡率上升相关（OR为1.25，95%可信区间为1.05-1.50），。把干预措施进行相互比较后发现，选择性消化道脱污染和选择性口腔去污染都优于洗必泰。而SDD和SOD之间的差异尚不明确（直接证据仅来自一篇文献，见表1）。

结论：

       SDD可有效降低GICU中成年患者的死亡率。在此类患者中，SOD的效果不太明显。而SDD和SOD都优于洗必泰，而且很可能洗必泰口腔护理与死亡率增加之间具有相关性。

本研究尚存在一些局限性：

1.在洗必泰研究中，使用的洗必泰浓度在0.12%-2%之间变化，而且每天护理频次在1次到4次不等。另外，疗程的持续时间不同。

2.在选择性消化道脱污染研究中，大部分为非盲态且没有安慰剂做对照组。

3.对于每个被纳入的选择性消化道脱污染研究，ICU中纳入试验的病人的总比例不明确。

4.一个网络Meta分析取决于相似的对照组。考虑到时间变化（出版时间从1989年到2011年），广泛的地区代表性，因此很可能在所纳入研究中的对照组之间也是有变异的，而且对照组治疗方案通常描述很粗略。

5.当考虑洗必泰对于死亡率的影响时，在所有的研究中，死亡率并不是首要考虑的结局，而且在所有的11项研究中仅有一项研究显示出洗必泰口腔护理会大大增加病人的死亡率。而综合11篇文献以后发现，洗必泰护理可增加死亡率。

图1 ICU中SDD、SOD或局部口腔洗必泰护理用于预防成年人死亡的纳入性分析


图2ICU中成年病人应用SSD vs对照组的干预-对照配对Meta分析森林图


图3ICU中成年病人应用SOD vs对照组的干预-对照配对Meta分析森林图


图4ICU成年病人应用洗必泰vs对照组的干预-对照配对Meta分析森林图

       作者在文后写到，关于这一主题，目前已经知道的是，大部分的研究和Meta分析都表明在患者中实施SDD可有效降低死亡率。Meta分析表明口腔洗必泰护理可降低VAP发病率，但对死亡率无影响。

       而笔者的研究，表明了一个新的观点，在GICU中，与洗必泰护理比较，在成人患者中实施SDD和SOD均可降低死亡率。一个最近的大型交叉研究表明，洗必泰口腔护理，有可能使死亡率上升。而另一个在巴西儿童ICU中的研究也发现，使用0.12％氯己定口腔护理不能显着改善机械通气患儿的VAP发生（论坛蓝鱼管管已经把论文关键部分翻译，链接：https://bbs.sific.com.cn/thread-91156-1-1.html）。欢迎讨论。

作者也在文中指出，跟洗必泰可降低VAP感染率这一结果相比较，他对死亡率的微弱影响，似乎可以“忽略不计”，这一结果，是个“出乎意料的发现”，洗必泰口腔护理这一措施在预防VAP中的角色，仍需进行更多的研究进一步探索。

文献出处：Selective digestive or oropharyngeal decontaminationand topical oropharyngeal chlorhexidine for preventionof death in general intensive care: systematic reviewand network meta-analysis.Bmj.2014, (mar31 2):348-356.

三个人的空间

值得进一步研究，也许今天我们所做的一半是错误的，所以继续循证哈

臻臻

感谢版主给我们带来前沿的咨询，开阔了我们的思维

院感小哥

感谢版主老师的分享，学习了~

树叶儿

院感很多要求都值得进一步研究，理论与实践差距太大，依从性难于提高，比如我们心内科90人的病房，仅仅测体温，要做90次手卫生，还不包括其他操作，我们自己做得到吗？